急性st段抬高型心肌梗死诊治概要课件

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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊治概要彭继仁全球统一定义可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。诊断标准AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。诊断标准1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；

2、(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。诊断标准2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。诊断标准3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期

3、心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。诊断标准4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。临床分类1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。（本次学习主要

4、阐述）2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。4a型：伴发于PCI的心肌梗死。4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴发于CABG的心肌梗死。急诊早期处理策略Ⅰ类（证据水平：B级）病人接触医疗系统——开始溶栓时间：<30min。病人接触医疗系统——开始球囊扩张：<

5、90min。a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内；b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓；c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI；早期再灌注治疗Ⅰ类（证据A）对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min早期再灌注治疗：策略选择第一步：评估时间和危险性出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI

6、导管室的时间第二步：选择溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。以下情况优选溶栓A早期表现（症状<3h且不能及时行PCI-见下面）B不能选择PCI1导管室被占用或不能用2进入血管困难3缺乏熟练进行PCI导管室条件C不能及时行PCI1转运延迟2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上3door-balloon超过90min以下情况优选PCIA有外科支持的熟练PCI技术及条件1door-balloon时间<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2K

7、illip3级以上C有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加D后期表现：症状出现超过3hE诊断STEMI有疑问早期再灌注治疗：溶栓适应证：Ⅰ类1、无禁忌证,症状<12h，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A）2、无禁忌证,症状<12h，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A）Ⅱa类1、无禁忌证,症状<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（证据C）2、无禁忌证，症状<12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据B）Ⅲ类1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应