中医医案——胆总管囊肿：温运破寒冰医案(何宜斌)

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1、胆总管囊肿——“腹痛钻人心，温运破寒冰”【临床资料】徐xx，男，43岁，住院号：3024089。因“腹痛一月余”于2012年2月14日入院治疗。发病经过：2012年1月20日（农历辛卯年腊月27，大寒节气前一天）与友饮酒（白兰地）至凌晨5时，后出现上腹部疼痛，痛处固定，位于上腹部正中，持续性闷痛，阵发性加重，加重时伴腰背部胀痛不适，进食后或夜间疼痛加重，先后前往xx人民医院、xx大学附属第一医院、xx医学院附属医院就诊治疗，分别使用曲马多、杜冷丁、多瑞吉等止痛，但效果都不理想，患者因疼痛而惧怕进食，且因

2、疼痛彻夜难眠，常倚床顶腰，难以平卧。1月来患者体重减轻30余斤。主要的辅助检查：全腹CT提示胆总管下段囊肿。中医诊断：腹痛（寒湿阻滞）西医诊断：胆总管囊肿【证治经过】首诊：2012-2-14「临证四诊」上腹部疼痛，闷痛，向后背放射，间中少许恶心欲呕感，与进食关系较密切，多在进食半小时后出现，夜间疼痛明显，影响睡眠，疼痛发作时喜曲位，不能平卧，喜用手顶腰或倚床顶腰，伴少许汗出，自行冲热水澡后疼痛可有所缓解。目前少许怕冷，无自汗盗汗，因害怕疼痛影响进食，十余天未明显进食，大便七日未解，肛门有排气，口不渴。舌

3、淡红苔白厚腻如积雪脉左细右细紧。「理法方药」1月21日恰逢大寒节气，凌晨寒邪最甚，加之饮酒致胃肠一时酒热络开，大寒之邪乘络虚而直中胃肠起病。虽辗转数家医院治疗，但由于未经发汗或涌吐治疗，邪上不能从太阳汗而解之，下不能从阳明便而解之，寒挟酒湿之邪伏于半表半里的膜原（胃肠之后，伏脊之前），故上腹部正中疼痛，向后背放射。发作时喜用热水冲浴，舌淡红苔白厚腻如积雪脉紧符合寒湿凝滞之象。证属：寒湿凝滞。病位：中焦膜原。治以温运透运：温中化湿，散寒止痛，佐透达膜原之邪。方取良附丸合理中汤合达原饮加减：　　高良姜15g

4、　　　　　　　香附10g　　　细辛3g吴茱萸5g　　　　　　　　草果15g　　　　　　　槟榔10g厚朴15g　　　　白术20g　　　　　　　白芷15g炙甘草5g　　　　　　　　花椒5g　　　　　连翘10g桂枝10g　外治法：1．吴茱萸250g+花椒50g+麻黄50g  加粗盐250g炒热外敷腹部疼痛处；2．艾灸阳陵泉、足三里、中脘穴；3．嘱进食姜粥和服药后即刻沐足助出汗。　　　　　　　「方义药解」良附丸：温胃散寒止痛；吴茱萸、细辛、花椒既可散寒，也可防寒邪入厥阴、少阴；桂枝、白术健脾温中化湿；达原饮透达

5、膜原之邪，引邪外出；加一味连翘，起反佐，避免化湿散寒之温热药性上扰心神，也借连翘发表之力，开通邪从肌表所出之路。寒湿凝滞，如同局部有寒冰，故借温药破冰散寒化湿，必出现类似破冰之激烈变化，引起疼痛加重，将此变化事先告知患者本人及家属，让其有心理准备。是否有疗效要看疼痛加重的同时有无呕吐或大量出汗或大便增多，如果有相关变化，则提示病情有转机。二诊：2012-3-6「临证四诊」服方一剂，当晚疼痛持续一宿（体查已排除急腹症），汗出明显，恶心欲呕，今晨解大便一次，量多，质软，便后疼痛顿觉减轻，自觉周身如释重负，进

6、食早餐后上腹部少许隐痛不适，中午开始患者酣然平卧入睡4小时，睡醒后诉上腹部少许隐痛不适。白腻苔较昨变薄。「理法方药」患者服用中药后疼痛加重，汗出，大便解，符合用药预期，且能酣然入睡4小时，病情呈现转机之象。守前方继续温运破寒冰。三诊：2012-3-8「临证四诊」服药3剂，疼痛较入院减轻，但间中反复，自觉腹部漉漉肠鸣，且出现明显饥饿感，欲饮食，解大便较前增多偏烂，上腹部少许隐痛不适。舌淡红苔腻较前减退脉细滑。「理法方药」温运破中焦寒冰，冰化成水湿，故腹部漉漉肠鸣明显、大便烂。寒冰渐化，脾胃中土复苏，故食欲

7、恢复。在睡前加服一剂小建中汤建中州之气，同时加大白芍用量，增加缓急止痛之功，半夏燥湿逐水，加吴茱萸和细辛以温化寒湿，葛根解酒酪之伏毒（发病之诱因是饮酒）。桂枝20g　　　　　　　　酒白芍50g　　　　　　　防风10g大枣10g　　　　　炙甘草10g　　　　　　　生姜10g法半夏15g　　　吴茱萸5g　　　　　　　　细辛3g煨粉葛30g　　　外治法：另改用外敷之方，加强祛寒止痛之药物：吴茱萸100g　　　　　　　乳香50g　　　　醋没药50g芥子50g　　　　生川乌50g　　　　制天南星50g　四诊：20

8、12-3-9更方服药一剂，眠可，进食后无疼痛不适，未再使用多瑞吉止痛贴止痛，大便3次，质稀，量一般，无发热，无呕吐，上腹部少许隐痛不适，自觉整体病情较前明显改善。效不更方，守前方继续用药。五诊：2012-3-12    「临证四诊」患者前晚外出散步受寒，后出现鼻塞、头痛不适，上腹部疼痛再作，伴腰背部酸胀不适。舌红苔薄微黄脉滑。「理法方药」患者傍晚外出散步受寒，加之近两天天气骤变，寒潮来袭，寒湿之邪再次凝聚，故患者病情反复，腹痛再作，故中药方