产科患者困难气管插管的处理

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1、产科患者困难气管插管的处理中国协和医科大学中国医学科学院整形外科医院麻醉科(100041)　　在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。本章拟就这些问题进行阐述。一、产科困难气管插管的原因在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，

2、发生率大约为1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为1/2230。产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。另外，肥胖患者的颈

3、部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。妊娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。如呼吸道水肿可使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。产妇气管插管困难的增加亦有技术方面的原因，如头颈部

4、位置摆放不当。另外，产妇的乳房增大和充血亦可影响将直接喉镜插入口腔内。因为在产科麻醉中必须常规由助手进行环状软骨压迫操作，除环状软骨压迫操作用力过度或压迫部位不正确可导致直接喉镜显露困难外，环状软骨压迫操作者手的位置亦可因乳房增大和肥胖而被升高，从而影响直接喉镜操作。根据Sellick描述的正确环状软骨压迫操作法，操作时需要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，但为了不使气管插管操作复杂化，应减少头部后仰的程度。但是在非常肥胖的患者，无一定程度的颈部伸展可使有效环状软骨压迫操作发生困难。在产妇麻醉中常采用平卧楔状位（supinewedgedposition），以预防下腔

5、静脉受压综合征，在此体位下进行环状软骨压迫操作可使气管与下方颈椎的相对位置发生改变，从而使气管导管进入气管以及气管插管操作更为困难。产科患者的气管插管困难亦可能有精神方面的因素，与非妊娠患者的麻醉相比，产科麻醉更易引起麻醉医师紧张，从而增加气管插管的困难。产科全身麻醉几乎总是含有一种非确定性仓促因素，加上需同时考虑母婴的安全性，故可导致麻醉医师进一步的紧张。二、产科患者的气管插管技术（一）呼吸道的手术前评估7在实施各种麻醉前均应对产妇进行全面的评估，特别应注意对呼吸道的评估，以便预计困难气管插管或气管插管无法进行等特殊情况。由于呼吸道评估试验的种类繁多，而且产

6、科手术常为急诊手术，所以麻醉医师没有足够的时间来进行这些复杂的检查和预测。目前已有较为简单的产科患者困难气管插管评估法，虽然这套试验可能并不完善，但能引起麻醉医师对各种严重呼吸道解剖学畸形的注意。此简便试验的内容见表1。虽然这些试验是在Mallampati等和Wilson等工作的基础上建立起来的，但亦采用了其他试验。这些改良试验一般采用简单的“是/否"观察法，而不是采用最初提出的评分法。如果一个试验结果出现异常，是一个警示性信号（除非异常程度达到禁忌实施全身麻醉的程度，例如张口完全受限）；如果两个或两个以上的试验出现异常，应避免实施全身麻醉而采用局部神经阻滞麻醉方法。

7、如果禁忌实施局部神经阻滞麻醉方法（如凝血病），则应考虑在全身麻醉诱导前行清醒气管插管。这些简便试验在患者处于坐位或平卧位时均可迅速实施。表1预测产科患者困难气道的系列试验1.张口度——上下切牙之间的距离至少应为5cm（3个手指宽）2.咽部观察——应能看到咽后壁3.颞颌关节活动度——应能将下切牙移至上切牙之前4.颈部活动度——头部在寰枕关节上的活动度至少应达到90°5.体重——不超过90kg6.呼吸道水肿的危险因素——妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变（二）产科全麻手术室应备用的设备和用具最基本的麻醉器械见表2。应将各种用具和器械放置在伸手