儿童鼻窦治疗进展

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1、1儿童鼻-鼻窦炎诊治进展首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科张亚梅1儿童鼻及鼻窦特点婴幼儿鼻腔比成人短无鼻毛粘膜柔嫩，血管丰富，易感染、易出血鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，窦口相对较大，急性鼻炎常累及鼻窦上颌窦与筛窦发育最早，故这两个窦最易感染（婴儿出生后6个月可患急性鼻窦炎）2儿童咽、喉部特点咽鼓管宽、直、短，呈水平位喉部呈漏斗型喉腔狭窄粘膜柔软血管丰富易患中耳炎轻微炎症即可声嘶、呼吸困难3儿童气管支气管、肺部特点气管支气管狭小、纤毛运动差清除能力薄弱肺弹力纤维发育差肺泡数量少肺含血量丰富而含气量少易感染而充血、水肿，分泌物增加致呼吸道阻塞易于感

2、染4儿童呼吸道免疫特点非特异性免疫功能差特异性免疫功能差肺泡巨噬细胞功能不足各种免疫因子数量及活性不足咳嗽反射功能差气道平滑肌收缩功能差纤毛运动功能差难以有效地清除吸入尘埃、异物颗粒易患呼吸道感染易患呼吸道感染5儿童鼻窦炎的发病特点一、多发，跟季节和环境密切相关。冬春季节发病率高－呼吸道的感染率高儿童平均每年约感冒4~8次上呼吸道感染患儿约5%-10%发展成鼻窦炎日本的调查：慢性鼻窦炎在学校中的发病率为2-4%就诊儿科医生的病人27%合并鼻窦炎6“反复呼吸道感染儿”诊断2岁以内小儿，每年上呼吸道感染发生7次以上，下呼吸道感染发生2次以上；3-12

3、岁儿童，每年上呼吸道感染发生5次以上下呼吸道感染发生2次以上7鼻炎鼻窦炎对全身的影响长期鼻塞呼吸不畅血氧分压下降加之伴有头晕头疼等症状鼻塞、嗅觉功能障碍常可引起食欲下降影响体格发育使记忆力衰退，影响智力发育8二、年龄小的儿童在急性期很易出现全鼻窦炎。全身症状较重－发热、乏力、头痛重鼻塞严重－影响进食、睡眠严重的感染-眼周蜂窝织炎9三、过敏反应已是导致鼻窦炎的重要因素--过敏和感染混合（20~80%）四、儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的症状相似，容易误诊头痛－眼科的弱视、近视、散光先天性的血管畸形血管神经性头痛精神因素10五、儿童鼻窦炎迁延不愈跟某些疾

4、病密切相关腺样体肥大－导致鼻腔和鼻窦的分泌物引流不畅腺样体炎－会加重鼻窦炎的发展11是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流治疗可以使部分儿童避免手术轻症：雷尼替丁+普瑞博思重症：奥美拉唑+普瑞博思一项研究：对30例GERD同时患慢性鼻窦炎并计划作FESS手术儿童，在药物治疗中28例加入抗反流治疗随访24个月，总体症状改善率68%，其中25例（89%）避免了手术(Bothwell,1999)。六、胃食管返流因素12六、儿童鼻窦炎的并发症诱发或加重哮喘引起急性或渗出性中耳炎七．对个人和全家的生活质量造成影响13儿童慢性鼻窦炎在诊治疗中的问题14对恰当

5、的药物、保守治疗敏感有自愈倾向：急性鼻窦炎：40%（Pransky1996)慢性鼻窦炎：成人后自愈药物治疗2周后2、儿童慢性鼻窦炎…药物手术前药物治疗153、儿童慢性鼻窦炎…手术问题…术后粘膜反应重换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高术后新增病变成为永久性病因手术失败率达20-24%，或更高(Jiang2002)再次手术治愈率低，并发症上升（10%）无证据表明手术效果优于药物治疗（Yellon2001)手术对鼻窦或面骨发育有影响?问题：是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎手术治疗？16重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）忽视针对粘液纤毛清除系统的治疗

6、抗生素选择趋于习惯性和盲目性过多使用血管收缩剂很少采用辅助治疗措施多种原因导致的手术适应症扩大缺乏临床诊治规范，经验治疗存在很大差别！4、儿童鼻窦炎目前国内存在的主要问题17儿童鼻窦炎临床诊疗建议18年龄区分：14岁以下临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味、头痛、习性改变内镜检查：相关病理性体征伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘影象学证据：CT扫描鼻窦不透光诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动1、临床资料的分析和确认19儿童慢性鼻窦炎的药物治疗20儿童鼻窦炎的药物治疗全身用药：抗生素黏液促排剂抗组

7、胺药中药局部用药：鼻喷激素减充血剂鼻用抗组胺药211.抗生素治疗儿童鼻窦炎主要以感染为主部分伴有过敏因素感染的细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他球菌其它：金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌厌氧菌22抗生素的选择和使用青霉素族药物--阿莫西林加克拉维酸；这些药物对产生β－内酰胺酶的菌群有很好效果头孢类--二代及三代头孢希刻劳对于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感大环内脂类药物注意厌氧菌的感染用药时间：慢性鼻窦炎4~6周至少2周注意：不推荐喹诺酮类药物在儿童中使用不推荐多种抗生素联合使用EPOS对于慢性鼻窦炎建议：三个月小剂量的大环内酯类的抗生素对于

8、消除鼻窦炎症有效（不是用于抗菌的作用）在成人有较好的效果儿童中应用于难治的慢性鼻窦炎--经验少242.黏液促排剂-稀化、恢复黏液毯的功能