一般牙齿及阻生齿拔除手术说明书

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1、病歷號姓名床號第1頁一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書這份說明書是有關您即將接受的手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案的書面說明，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個手術（或醫療處置）的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。手術（或醫療處置）：(手術之原因、步驟及範圍)以下為拔牙或阻生齒拔除的適應症(由醫師就您的情況勾選)–□嚴重無法治療的牙周病□蛀牙結構破壞太大而無法修補□牙齒外傷斷裂至牙根□外

2、傷導致齒槽骨骨折或牙齒移位□顎骨骨折線上之牙齒□牙齒阻生或發育位置不正而造成後遺症(如本身的牙冠周圍炎、口腔衛生不易維持、造成齒列不正、造成鄰牙蛀牙及牙周病、潛在性囊腫變化，更嚴重者會引起顏面蜂窩性組織炎等。)□乳牙遲未脫落或蛀牙感染而妨礙恆牙正常萌出□因牙周病、牙髓或根尖病變而造成嚴重局部、全身性或遠處器官之感染□為齒列矯正目的，解決齒列空間不足問題。□配合顏面部良性或惡性病變、腫瘤或囊腫切除手術需要□化學治療、骨髓移植、器官移植或頭頸部放射線治療前之預防性拔牙□其它(原因:___________________________

3、______________________________________)拔牙是一種手術，必須施打局部麻葯。如果您有下列疾病請事先告知，必要時您的牙醫師會暫緩拔牙手術，並照會相關科別醫師提供意見或診治。以下由您勾選–□氣喘、呼吸系統疾病□高血壓、心臟、循環系統疾病□糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下等內分泌系統疾病□肝臟方面疾病□長期洗腎或服用某些葯物如抗凝血劑、類固醇□血液方面的疾病□曾經或目前罹患癌症□曾接受過骨髓移植、器官移植□過去對某些葯物過敏病歷號姓名床號第2頁一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書（續上頁）□正在進行化學療法及放

4、射治療□為HIV帶原及其他□目前有精神上的疾病或服用藥物中□過去拔牙手術或施行麻醉時有不良反應產生可能施行的手術如下(由醫師勾選可能施行的術式，但手術進行中醫師可能依實際情況，徵求本人或家屬之同意，作必要之修改。)–□普通拔牙□阻生齒切除術□齒槽骨修整術□齒半或齒根切除術□麻醉方式(局部、鎮靜、全身)手術效益：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證獲得任何一項；且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。經由上述手術之施行，您可能獲得以下所列部分或全部的效益）(1)針對不同之拔牙適應症，拔牙可以治療或減少相關疾病的發生

5、。(2)促進口腔衛生之維持。(3)其它(_____________________________________________________________________)手術風險：沒有任何手術是完全沒有風險的，這些風險包括術中、術後可能之暫時或永久性併發症，這些併發症，嚴重時甚至可能威脅生命。以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。醫師將會為您解釋這些可能產生的風險及處理方式。(一)一般性併發症(1)傷口出血(2)傷口疼痛(3)傷口腫脹(4)拔牙處對應皮膚瘀青(5)傷口感染或癒合不良(6)局部

6、或全身麻醉風險(7)因併發症或手術效果不如預期，必要時需再度手術。(8)必要時輸血導致之不適感或感染風險(如愛滋病、肝炎等)(9)其它(_____________________________________________________________________)(如果您曾接受手術部位放射線治療、正接受或剛接受完化學治療、長期服用免疫抑制劑或抗排斥藥、或患有營養不良、血液方面疾病、糖尿病、尿毒症、肝功能異常、惡性腫瘤或其他引起抵抗病菌能力降低的疾病等，會提高術後傷口感染的機會；如果您正接受或剛接受完化學治療、長期服用抗

7、凝血藥、或患有糖尿病、尿毒症、肝功能不良、引起血液凝固降低的疾病歷號姓名床號第3頁一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書（續上頁）病等，會提高出血的機會；如果您年紀超過60歲、嚴重貧血、患有心肺方面疾病或功能不佳等，會提高麻醉的風險。)(二)特殊性併發症。(1)牙根斷裂(2)乾性齒槽炎(3)鄰牙牙根暴露引發之酸痛(4)傷害鄰牙牙周組織(5)牙齒異位(6)口鼻竇相通及鼻竇炎(7)下顎齒槽神經或舌神經傷害，導致暫時或永久性下唇或舌部麻木感(8)顎骨留下牙根斷片，難以取出或取出時易造成其它後遺症。(9)造成鄰牙或其補綴物、矯正裝置鬆脫、斷裂、喪

8、失。(10)鄰近軟組織撕裂傷(11)開口困難(12)拔除牙誤吞入食道或氣管(13)臉部皮膚瘀青(14)暫時或永久顳顎關節不適感(15)拔牙後一段時間齒槽骨窩吸收不均，導致尖銳骨片形成，可能需再度手術修整骨頭。(16)下顎骨斷裂(17)長期之骨內疼痛