“三类人员”王廷利《安全生产考核合格证书》延期“行政许可”文本样式

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1、牡丹江市建筑施工企业“三类人员”《安全生产考核合格证书》延期“行政许可”文本格式（一式3份，报省厅1份，市安全站留存1份，企业自存1份。）说明：所有材料每一份单独装订成册，经牡丹江市建设安全监察站审核合格，加盖“牡丹江市建筑施工三类人员安全生产考核合格证延期考核申报初审专用章”后，提供电子文档扫描件一份（个人呈报的表格、证明、证件等资料、逐页扫描，每人一个文件夹，文件夹名称为职务、姓名，单位汇总形成总文件夹，文件夹名称为单位名称），同时上报aqxh6950780@126.com。附表2：申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资

2、格考核申请表申请人姓名：王廷利填报日期：二〇一一年一月四日考核类别：初次考核[]延期考核[√]黑龙江省住房和城乡建设厅制填表说明一、本表用于申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格初次考核或延期考核。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册

3、（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在黑龙江建设安全监督网(www.hljjs.gov.cn)下载后用A4型纸打印。申请人声明本人（申请人）王廷利郑重声明，本人填报的《建筑施工企业主要负责人安全生产管理人员安全任职资格考核申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工企业主要负责人安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。申请人：(签名)二〇一一年一月四日一、申请人基本情况姓名王廷利性别男照片年龄61民族汉学历

4、高中职称助理工程师身份证号231024194904030038申请考核资格类别主要负责人联系电话13604837680项目负责人或专职安全生产管理人员执业资格证书（岗位证书）号黑建安A(2008)0302292安全教育2303C03139聘用企业意见（公章）年月日注：申请考核资格类别包括：主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。二、考核情况三、附件材料目录（一）初次考核材料1、身份证；2、最高学历、学位证书；3、工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书；4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明；5、主要负责人、项目负责人、专

5、职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明。（二）延期考核材料1、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员年度安全生产教育培训证明；2、证书有效期内无事故证明（由市地建设主管部门认定）；3、原安全生产考核证。注：附件材料为复印件。行政许可申请书 申请人姓名：王廷利身份证号码：231024194904030038住址： 东宁镇1委10组  所在单位：东宁县易建建筑安装工程有限责任公司电话：0453—3622792邮编：157200申请单位名称：东宁县易建建筑安装工程有限责任公司法定代表人姓名：王廷利地址：东宁县中华南路28号电话：0453—3622792邮编：157200委托代理人姓名：孙

6、红刚身份证号码：231024196612140015住址：东宁镇7委9组电话：13604837680行政许可事项：建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书“延期申请”申请事实和理由：本人“安全生产考核合格证书”黑建安A(2008)0302292考核期限已经到期，现申请延期。附件：申请行政许可材料清单 行政许可申请人：王廷利委托代理人：孙红刚                   （印章）二〇一一年一月四日申请行政许可材料清单 序号材料名称数量备注1 2009、2010年度继续教育印章证明。 1 2 无事故证明 1 3 原安全生产考核证（复印件） 1 4   5   6   7 行政许可申请人

7、申请人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：孙红刚2011年1月4日行政许可受理机关承办人：安小雷（直接送达：省建设安全监督管理总站）2011年1月4日 受理行政许可申请通知书牡建安C许受字〔2011〕第号 王廷利：你于二〇一一年一月四日提出的建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书“延期申请”行政许可申请收悉。经审查,符合法定受理条件，本机关决定自二〇一一年一月四日起受理。牡丹江市建设安全监察站二〇一一年