病历书写规范(诊断学第七版)

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1、入院记录一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（应注明与患者的关系），需逐项填写，不可空缺。主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。2、一般为20字左右。3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史：1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特

2、点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；包括主要症状的变化以及新近出现的症状；3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；记载与鉴别诊断有关的阴性资料；4、诊疗经过及结果：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录发病以来的精神状态，睡眠，食欲、大小便、睡眠、体力、体重、性格改变等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他

3、疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；现病史描写的内容要与主诉保持一致。）既往史：既往史是患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史。手术、外伤史及输血史。药物及其他过敏史。如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详

4、（儿童尽量写）。系统回顾：1.呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。2.循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。3.消化系统：慢性腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和慢性腹泻，便秘史等。4.泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。5.造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性

5、物质接触史等。6.内分泌与代谢系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。7.神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。8.肌肉与骨关节系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。个人史：1、出生地及长期居住地，有无到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况；生活习惯及嗜好，有无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）嗜好及其用量和年限；职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；有无冶游史。（小儿）

6、个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重XKg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史：母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。婚姻史：已/未婚，X岁结婚，配偶健康状况、夫妻关系等。。月经史：初潮年龄*行经天数/月经周期天数*末次月经时间（或绝经年龄）月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。初孕年龄、妊

7、娠及生育次数，人工或自然流产次数，有无难产早产，手术产或畸胎、围生期感染以及采取的计划生育措施。（依次记录足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数（GXPX）、计划生育措施）家族史：1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无患有同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史。3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。如已死亡应该询问死亡原因及年龄。体格检查T：P：R：BP：W：（小儿）一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与

8、表情（安静、忧虑、烦躁、