常用护理技术操作规程

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1、常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器、听诊器、治疗

2、巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30°，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。【方法】准备好鼻饲用物推车至病房→核对→调整患者体位（半坐位或抬高床头30°角）→检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲

3、→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→记录（病情-处理-转归过程）。【评价】1.评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，处理及时有效；2.患者卧位及处理及时正确

4、，符合要求；3.操作过程中注意观察患者病情变化。【注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。2）注射部位或局部皮

5、肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。【

6、方法】核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中，发生针头折断→通知医生→医务人员应保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体夹出→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医生在X线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评估断针针体，确保患者体内无残留→保留断针

7、针体，以备再次评估上报→协助患者取舒适卧位，整理床单元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清理用物→上报科室护士长，协助不良事件上报。【评价】1.评估准确，操作熟练，动作轻重适宜，部位准确；2.操作过程中处理准确；3.做好病人心理护理。【注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、体位、

8、意识状态、配合程度。2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。物品：简易人工呼吸器（不同