药品零售企业gsp认证申请书模板

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1、药品经营质量管理规范认证申请书(药品零售企业)申请单位：南宫市华威大药房（公章）填报日期：年月日受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称南宫市华威大药房地址南宫市凤泰隆西侧邮编055750经营方式药品零售经营范围□中药饮片□化学药制剂　n抗生素制剂　□中成药n生化药品　□生物制品□其它：经济性质n私营企业□有限公司□其

2、他开办时间2011年4月职工人数4人上年销售额（万元）16万元法定代表（企业负责人）韩文华职务法定代表人执业药师或技术职称药师企业质量负责人杨艳职务企业负责人执业药师或技术职称执业药师质量管理部门负责人杨艳职务质量负责人执业药师或技术职称执业药师联系人韩文华电话0319-5199006传真无企业基本情况成立于2011年4月，经营面积112.5㎡，现有员工4人，培训上岗人员4名，体检合格人员4名现经营品种约450多种，主要进货渠道为衡水市龙马医药贸易有限公司、河北明仁堂药业有限公司。制定了质量管理制度22项；岗位职责8项，操作规程10项。配备了阴凉柜1组、安淇尔LC-333W型

3、号冷藏柜1台、扫码枪1个、计算机两台、符合GSP要求的计算机系统等设施设备。本次认证是第2次认证，属于□新开办□到期认证□延期认证。县、市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见审查人：年月日（公章）市级药品监督管理部门受理意见经办人:审批:年月日（公章）企业法定代表人负责人审方药师质量管理人员情况表填报单位：南宫市华威大药房（盖章）序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称上岗证号健康证号1韩文华法定代表人本科药学否药师130581201401112杨艳企业负责人质量负责人本科药学是执业药师130581201501

4、473杨艳审方药师本科药学是执业药师13058120150147注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业采购验收养护营业人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称上岗证号健康证号1韩文华采购员本科药学否药师130581201401112刘恒杨验收员养护员本科药学否无130581201400103王春娇营业员收货员高中否无13058120150228填报单位：南宫市华威大药房（盖章）注：填报本表时，将人员资质证书、学历证明书或专业技术职称证书复印件附后。企业经营设施、设备情况

5、表填报单位：南宫市华威大药房（盖章）营业办公和专用场所营业用房面积办公用房面积验收、不合格专用场所设置情况112.5平方米无此项n已设置　　□未设置药品陈列储存专管药品专柜冷藏冷冻药品仓库面积仓库总面积阴凉库面积常温库面积n有□无n有□无无此项无此项无此项设施及设备情况简表计算机管理系统与电子监管系统情况陈列存储设施设备①计算机系统软件名称：功能设置：n建立供货单位、经营品种等相关内容的质量管理基础数据；n依据质量管理基础数据，自动识别处方药以及国家有专门管理要求的药品；n拒绝国家专门管理要求的药品超数量销售；n与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成

6、销售记录；n对拆零药品单独建立销售记录，对拆零药品实施安全、合理的销售控制；定期自动生成陈列药品检查计划；n对药品有效期进行跟踪，对近效期的给予预警提示，超有效期的自动锁定及停销；n数据的录入与保存符合附录２第六条要求。n②电子监管入网情况　已入网　□未入网手持终端（扫码枪）　生产厂商：　　　　　　　　　　□核注　　□核销　　　名称　　　数量　　　n货架27n柜台5n空调　　　1n冷藏柜　1n阴凉柜1n温湿度计　2n排气扇　　1n拆零柜台1n拆零用具1n含麻专柜　1n避光窗帘1n灭火器2n鼠夹1n灭蝇灯1　n照明灯32　□称量器具(中药饮片)　□其它填写说明：1、根据企业设施

7、、设备的实际填写，配置或已设置的在□内划勾或涂黑，未配置或未能实现的不涂不划，否则按申报虚假材料处理。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、如无栏目所设项目时，应注明“无此项”现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日在邢台市食品药品监督管理局网站上网公示市级药监部门审查意见经办人：年月日审核意见经办人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项