hiv／aids个案调查表

《hiv／aids个案调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS）,是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重危害人类健康的新发传染性疾病。临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热等全身症状为特征，逐渐发展至各种机会性感染、继发性肿瘤、精神神经障碍等疾病而最终导致死亡。艾滋病的传播途径有三种，即血液传播、性传播和母婴垂直传播。艾滋病的潜伏期一般为7-10年，处于潜伏期的称之为艾滋病病毒感染者，一旦发病则称之为艾滋病病人。艾滋病病毒的感染主要与个人行为有关，同

2、性恋或异性恋有多个性伴侣史者、有性病史者、静脉吸毒者、既往职业献血浆者、输入过末经艾滋病病毒抗体检测的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都属于艾滋病的高危人群。艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的确诊必须要有艾滋病病毒抗体检测的阳性结果。要避免在没有特异性实验诊断依据的情况下，凭临床症状做出判断。对艾滋病病毒感染者或艾滋病病人进行个案调查时，应该遵循保密、不歧视的原则，同时咨询应贯穿于调查前后的全过程。HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1

3、.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号：)1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（

4、5）大专或大学及以上（6）不详1.11受教育年限：年1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（

5、2）无选“（2）无”者，跳至4.1口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3

6、）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县

7、级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3

8、发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12