《出口食品生产企业备案申请书》

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1、附件1出口食品生产企业备案申请书申请形式：√初次申请□延续备案□重新申请企业名称：广东龙头马乳业生物科技股份有限产品名称：猛动酒联系人：叶华彬　　　　电话：13827800280申请日期：　2014　　年3　月25日国家认证认可监督管理委员会制填表须知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、在封面“申请形式”的“□”中，根据企业情况选择打“√”。三、申请备案的企业应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。四、需随申请书附以下资料：1.企业营业执照复印件，法定代表人或授权负责人的身份证明；2.食品生产许可证

2、，或其他依法应当取得许可的，提供相关许可证照。3.食品安全卫生控制体系文件。对列入《备案需评审HACCP体系的产品目录》的出口食品生产企业还应包括HACCP体系文件（含HACCP计划和危害分析工作单等）；4.厂区平面图、车间平面图、工艺流程图、人流图、物流图等以及生产工艺关键部位的图片资料。5.申请备案产品说明书和生产加工工艺资料；企业原料、辅料（包括食品添加剂）的种类、来源和使用方法等资料。五、“生产企业地址”：企业地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与车间所在地不在同一地点时，应同时注明车间所在地地址。六、“重新申请”系指

3、对被技术审核不合格的或被撤销备案资格的出口食品生产企业，重新申请备案的。七、“生产企业认证情况”系指企业获得HACCP、ISO9000、ISO14000、ISO22000、绿色食品和有机食品等认证的情况。生产企业名称广东龙头马乳业生物科技股份有限公司生产企业地址河源市高新技术开发区科技四路法人或授权负责人信息叶华彬电话/传真0762-3369891E-Mailyehuabin@163.com邮编517000组织机构代码686427112营业执照编号及有效期441600000018737长期厂区面积2500平方米生产许可证编号及有

4、效期ＱＳ441615051058　2016-9-2建厂时间2006年最后改扩建时间、内容加工车间总面积1900平方米本次申请品种的车间面积1900平方米冷藏库能力面积平方米容量吨仓库能力面积平方米容量吨速冻库能力面积平方米容量吨速冻机能力吨/时本次申请的备案产品产品名称注册商标设计生产能力主要出口国家或地区猛动酒动港澳台其他产品产品名称注册商标设计生产能力主要销售市场管理负责人姓名总负责人生产负责人质量管理负责人黄卓群叶华彬企业人数总人数生产人员质量管理人员5030HACCP实施情况实施时间HACCP小组成员生产企业认证情况认证

5、种类认证机构证书编号有效期限食品卫生河源市卫生局1600Ａ00036ＩＳＯ9001北京东方纵横认证中心usa0900969Ａ0工业产品广东省质量技术监督局Qs441615050200企业基本情况食品安全卫生控制体系运行状况主要生产设备设备名称规格型号购置年份运行现状操作负责人洗瓶机2009.10良灌装机2009.10良压盖机2009.10良喷码机2009.10良包装机2009.10良企业实验室获得资质认定的情况主要检验设备设备名称检测项目计量检定情况操作负责人备注申请人声明我申请出口食品生产企业备案，保证遵守国家出入境检验检疫法

6、律法规的规定，提供的申请资料真实、准确，愿支付出入境检验检疫机构对本企业评审、验证、检查、监督管理等发生的合理费用。随附资料包括：、、、、、、、。法定代表人（或授权负责人）签名：（企业公章）年月日分支检验检疫机构意见□同意接受该企业提交的申请。□申请不符合有关规定，或不属于备案范围，或审查发现企业有提交虚假材料等情况，决定不予受理。经办人签名：年月日部门负责人签名年月日□决定由（评审组组长）、、（评审组组员）组成评审组，完成对该企业的评审工作。经办人签名：负责人签名：年月日分管局长：年月日技术审核情况：一、文件审核□合格□不合格

7、□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。二、现场检查□合格□不合格□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。三、HACCP体系验证情况：□合格□不合格□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。评审组组长签名：年月日四、不符合项整改跟踪情况：□已经整改，合格。□整改后仍不符合要求，不合格。□未进行整改，不合格。评审组组长签名：年月日直属检验检疫机构备案主管部门审查意见：□同意发证（换证）。备案证明编号：备案证明有效期：自年月日至年月日□不同意发证（换证）。□其他：经办人签名：负责人签名：审核人签名：年月日年月日直属检验检疫机构主管领导

8、审批意见:领导签名：年月日