台北市美容美发用品器材制造装修职业工会会员入会申请书

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1、台北市美容美髮用品器材製造裝修職業工會會員入會申請書姓名身份證字號出生日期相片黏貼處(請浮貼)年月日入會日期:年月日勞健保生效日期:年月日公:家:手機:信箱:聯絡地址工會訊息資料送達地戶籍地址□投保類別□勞保□健保勞健保生效日期眷屬姓名眷屬身份證眷屬生日投保等級特殊情況：□無□有:補助身份：□無□有:給付紀錄：□無□有:懷孕：□無□有:入會申請書敬啟者今遵貴曾章程情願加入貴會學會員員＇凡會議中一切章程所定之規則，誠謹遵守特此申請加入貴會成為會員，懇請准予入會。此致台北市美容美髮用品器材製造裝修職業工會填表日期：民國年月日審查結果申請人簽章入會費團保費勞保月份勞

2、保金額健保月份健保金額眷屬人數眷屬健保金額常務理事簽章常務監事簽章經辦人簽章入會切結書一、申請人確實有從事美容美髮品器材製造裝修等流動性工作亦為無一定雇主，請准予申請加入勞工保險茲當遵守貴會章程及按期繳納勞保費及會費等，並依政府規定委託辦理投保勞工保險、全民健康保險等相關事宜；其生效日期，投保等級以勞保局、健保局之核定結果為準。二、本人身體狀況確有工作能力，並從事符合勞工保險條例職業類別規定之工作。三、本人如有帶病投保或有違反法規之情事，因而被拒絕勞保給付或取消投保資格時，同意依相關法規辦理，放棄先訴抗辯權，並負擔一切責任，特此聲明。四、本人同意依照貴會規定期

3、限，按時繳納常年會費、勞健保費及各項費用。五、本人如有未依時限繳清費用，工會有權辦理退會及勞保、健保退保等相關事宜。如因而喪失勞保、健保等權益，本人願承受一切後果，決無異議。六、本人同意貴會為增進會員福利及會務推展之需要，得以傳達相關訊息資料。七、本人因故聯絡地址及電話變更應即時通知本會，若無通知導致權益受損，本人願承受一切後果，決無異議。八、於民國年月日，加入貴會辦理勞工保險，係確實有工作能力，身體狀況良好，無帶病投保，且勞保中斷未達六年。並於加保日起兩年內，保證不請領勞保老年給付。如有告知不實情事，導致勞保權益受損，本人自行擔，與貴會無關。九、於民國年月日

4、，加入貴會辦理勞工保險，係確實有工作能力，身體狀況良好，無帶病投保。並於加保日起六個月內，保證不請領各項勞保給付（意外除外）。如有告知不實情事，導致勞保權益損，本人自行承擔，與貴會無關。十、本人因事繁忙，特委託君，代為辦理一切入會手續。受託代辦人保證立切結書人符合上述一切規定。十一、依勞保局現行規定，因應國民年金開辦轉勞保人數據增，故勞保局特別針對50歲以上入工會者，及有領過失業給付者以電腦抽查，如被抽查之會員請自行提供有關本業且2個以上雇主或自營作業之相關證明文件，若無法提出證明，本會將依據勞保局規定逕行辦理退會手續不得異議。又依勞工保險條例第16條第2項規

5、定，勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。此致台北市美容美髮用品器材製造裝修職業工會□立切結書人簽名蓋章：□受託代辦人簽名：蓋章：身份證字號：手機：聯絡電話：聯絡地址：中華民國年月日