保险代理人资格考试报名表

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1、保险代理人资格考试报名表编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　报名日期：　　年　月　日姓名性别出生年月民族照　　片身份证号毕业学校学历报名方式个　　　人集体(所属保险公司)通讯地址联系电话身份证明复印件粘贴处照　　片有关事项申　　明1、叛处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪外）有（）无（）2、欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年有（）无（）3、被金融机构宣布在一定期限为禁入，期限仍未届满有（）无（）本人承诺上述内容属实，如不实，承担一切法律责任。申请人（签名）：考点审核　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人：注意事项：1、学历证书复印件粘贴在

2、表格背面；　　　　　2、“有关事项申明”中，“有”“无”括号内划钩；　　　　3、报名编号1-4位为保险机构统一代码，5-10位为本次报名人员流水顺序号。保险经纪人员资格考试报名表编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　报名日期：　　年　月　日姓名性别出生年月民族照　　片身份证号毕业学校学历报名方式个　　　人集体(所属保险公司)通讯地址联系电话身份证明复印件粘贴处照　　片有关事项申　　明1、叛处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪外）有（）无（）2、欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年有（）无（）3、被金融机构宣布在一定期限为禁入，期限仍未届满有（）无

3、（）本人承诺上述内容属实，如不实，承担一切法律责任。申请人（签名）：考点审核　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人：注意事项：1、学历证书复印件粘贴在表格背面；　　　　　2、“有关事项申明”中，“有”“无”括号内划钩；　　　　3、报名编号1-4位为保险机构统一代码，5-10位为本次报名人员流水顺序号。保险代理从业人员资格证书换发申请表姓名性别出生日期民族照片身份证件名称号码学历通讯地址联系电话邮编证书编号发放时间所属公司本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查

4、及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名：年月日有关事项声明（一）前3年中每年接受后续教育时间不少于36小时，其中接受保险法律知识、职业道德和诚信教育时间累计不少于12小时；是（），否（）（二）前3年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚；是（），否（）（三）无故意不履行数额较大的个人债务行为。是（），否（）申请人签名：年月日审核人签名年月日附件3：重要凭证遗失保证书宁波市保险行业协会：我是业务员，身份证号码。于年月日

5、，因原因遗失编为保险代理资格证书保险展业资格证书，特此向协会提出挂失申请，并保证如由于上述凭证遗失给协会带来的一切法律和经济责任，均由本人承担。保证人签名：年月日附件