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时间：2017-11-12
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1、全部从业人员花名册公司名称（盖章）：序号姓名性别年龄毕业院校学历原工作单位从事医疗器械工作年限本公司工作岗位医疗器械经营企业《医疗器械经营企业许可证》内容登记表编号：企业名称（全称）（拟定）许可证号豫药管械经营许企业注册地址区路(街)号邮编企业负责人电话/手机法定代表人电话/手机产品经营范围（附:经营产品目录）第类：全部从业人员人，其中专业技术人员人，质量管理负责人，学历专业职称经营面积总和平方米，其中经营场所（营业/办公）平方米，仓库平方米。医疗器械专营/兼营兼营兼营医疗器械其它经营范围经营方式代理、其它非法人
2、企业隶属法人单位电话/手机变更情况（填写清楚）：填表人（联系人）：联系电话/手机：年月日医疗器械经营企业经营产品目录企业名称：（盖章）序号品名规格型号生产厂家生产许可证号注册证号管理类别类代码名称医疗器械经营企业许可证申请表企业名称注册地址邮编法人代表联系电话手机企业负责人联系电话手机质量管理负责人联系电话手机仓储地址经营类别及品种企业基本经营条件自查报告企业法人代表签字：年月日市药品监督管理部门意见年月日省药品监督管理部门意见年月日注：申请核发Ⅲ类(包括Ⅲ类与Ⅱ类综合)医疗器械经营企业许可证的纸质材料需同时准备
3、三份，一份报省局受理，一份交市局备查，一份自备。从业专职技术人员基本情况一览表企业名称：姓名性别年龄学历职称备注相关医疗器械检验设备表企业名称：（盖章）设备名称型号数量适用范围备注
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