儿科学-结核性脑膜炎

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1、儿科学主讲王显鹤制作张晓云1儿科学—结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3~6个月最易发生结脑。多见于＜3岁婴幼儿，约占60%。[发病机理]结核性脑膜炎常为2儿科学—结核性脑膜炎全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟；血脑屏障功能不完善；免疫功能低下，容易发病。此外，结脑亦可由于脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中3儿科学—结核性脑膜炎所造成。偶也见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。[病理]1、软

2、脑膜弥漫充血，水肿，渗出，并形成许多结核结节。2、蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。4儿科学—结核性脑膜炎渗出物中可见上皮细胞，Langerhens及干酪坏死。3、颅神经损害：由于浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压神经引直。表现为Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ对颅神经障碍症状。4、脑血管：早期主要为急性5儿科学—结核性脑膜炎动脉炎；病程长者呈增生性结核病变。可见栓塞性动脉内膜炎；严重者可引起脑组织缺血软化。5、结核性脑膜脑炎6、脑室管膜炎7、脑室扩张8、脑积水6儿科学—结核性脑膜炎9、脊髓膜、脊髓、脊神经根有时受累，出现相应症状体征。[

3、临床表现]典型病例起病多较缓慢。1、分期：（1）早期（前驱期）：约1~2周，主要表现少言，懒动，易倦，烦燥，易恕等性格改变症状；结7儿科学—结核性脑膜炎核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视，嗜睡等。（2）中期（脑膜刺激期）：1~2周。颅内压增高征：剧烈头痛，喷射状呕吐，嗜睡或烦躁不8儿科学—结核性脑膜炎安，惊厥等。脑膜刺激征：颈项强直，克氏征，布氏征均阳性。颅神经障碍：最常见者为面神经瘫痪动眼神经外展神经瘫。部分可有脑炎体征：定向障碍，运动障碍或语言障碍。9儿科学—结核性脑膜炎眼底检

4、查：视乳头水肿，视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。（3）晚期（昏迷期）：约1~3周。症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥；意识朦胧，继而半昏迷进入昏迷。极度消瘦呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高10儿科学—结核性脑膜炎导致脑疝而死亡。2、不典型结脑表现：①婴幼儿起病急，进展快。②早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害者表现为肢体瘫痪。11儿科学—结核性脑膜炎④类似颅内肿瘤表现。⑤当颅外结核病变极为严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。3、分型：根

5、据小儿结脑病理12儿科学—结核性脑膜炎变化，病情轻重的临床表现，可分为以下4型：①浆液型：特点为渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻。②脑底脑膜炎型：为最常见13儿科学—结核性脑膜炎一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底，脑膜刺激征明显，颅高压和颅神经障碍突出，脑脊液呈典型结脑改变。无局灶性脑症状。多为疾病中期。病情较重。③脑膜脑炎型：脑膜和脑实14儿科学—结核性脑膜炎质均受累。脑血管变化明显，可有局灶性脑症状，颅高压或脑积水症状明显，脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平

6、行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。④脊髓型：除脑及脑膜症15儿科学—结核性脑膜炎状外，还有脊髓和脊神经根障碍。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。病程长，多见于年长儿，恢复慢。常遗留截瘫等后遗症。[诊断]早期诊断和合理治疗是改善本病预后关键，但若不及时16儿科学—结核性脑膜炎诊断及治疗不当，病死率和后遗症的发生率仍较高。（一）病史①结核接触史。②卡介苗接种史。③既往结核病史：尤其是在1年内发现结核病又未经治疗17儿科学—结核性脑膜炎者，对诊断有帮助。④近期急性传染病史，如麻疹，百日咳等常为结核病恶化的诱因。

7、（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或18儿科学—结核性脑膜炎烦燥不安相交替等时，可考虑本病，眼底检查对诊断有帮助。（三）脑脊液检查：对本病的诊断极重要。1、常规检查：压力增高；外观无色透明或呈毛玻璃样，也可呈黄色（蛛网膜下腔阻塞时）19儿科学—结核性脑膜炎静置12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数多为50×106~500×106/L，分类以淋巴细胞为主；糖含量减少，氯化物亦降低，两者同时减低为结脑的典型改变；蛋白含量增高，一般为1.0~3.0g/L,脑脊液改变不20儿科学—结核

8、性脑膜炎典型者需要重复化验观察其动态变化。2、其他检查：①脑脊液结核菌培养：是诊断结脑和可靠依据。②聚合酶链反应（PCR）：能检出极微量结核菌体DNA。21儿科学—结核性脑膜炎③