恙虫病个案调查表

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1、恙虫病流行病学调查表编号填表说明：填空或在相应位置画“ü”。一．一般情况1．姓名：（若为14岁以下儿童，家长姓名：）2．性别：①男②女3．年龄：（岁、月）4．民族：5．职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤农民⑥工人⑦保育员、家政⑧服务人员⑨公务人员、职员商务人员医务人员民工牧民渔(船)民长途驾驶员离退人员家务待业其他6．文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大学及以上7．家庭总收入元/年；家庭人口数：8．现住址：市县（区）乡（街）村（号）9．工作/学习单位：10．联系电话：二．患病过程1．发病日期：年月日2．发病地点：3．首诊时

2、间：年月日4．首诊单位：5．就诊原因：6．是否入院：①否②是（入院时间：年月日；出院时间：年月日）7．诊断：8．确诊时间：年月日9．确诊单位：10．确诊方式：（可多选）①临床诊断②实验室诊断11．疾病转归：①好转②治愈③其他12．本次诊疗花费：元三.临床表现1．发热：①有②无③不清楚若有，(1)发热持续天，最高体温℃(2)热型：①稽留热（持续数天发热≥39℃，24h波动范围不超过1℃）②驰张热（体温39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但仍在正常体温之上）③不规则热（发热，体温变化无一定规律）2．寒战：①有②无③不清楚3．头痛：①有②无③不清

3、楚4．头晕：①有②无③不清楚5．全身酸痛：①有②无③不清楚6．疲乏：①有②无③不清楚7．食欲减退：①有②无③不清楚8．颜面潮红：①有②无③不清楚9．结膜充血：①有②无③不清楚10．皮疹：①有②无③不清楚11．特异性焦痂或溃疡：①有②无③不清楚若有，(1)外观：①圆形②椭圆形③不规则；(2)直径毫米；(3)数目个；(4)焦痂颜色：①黑色，周围有红晕②红色③其他(5)部位（可多选）：①腹股沟②肛周③会阴④腘窝⑤腋窝⑥胸部（或乳沟）⑦腰带部位⑧背部⑨其他12．淋巴结肿大：①有②无③不清楚若有，(1)部位（可多选）：①腹股沟②腋窝③腘窝④其他；(2)

4、直径毫米；(3)压痛：①是②否③不清楚；(4)可移动：①是②否③不清楚；(5)化脓：①是②否③不清楚413．有无下列症状？①脾大（有；无；不清楚）②肝大（有；无；不清楚）③谵妄（有；无；不清楚）④昏迷（有；无；不清楚）⑤呕吐（有；无；不清楚）⑥其他14．有无下列并发症？①支气管肺炎（有；无；不清楚）②心肌炎（有；无；不清楚）③心力衰竭（有；无；不清楚）④其他：四．实验室检查1．临床检验结果（1）血常规检测检测日期白细胞计数（×109/升）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）红细胞计数（109/升）血小板计数（109/升）其它（2）

5、尿常规/肾功检测检测日期尿蛋白白细胞红细胞肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）其它（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT：U/L天门冬氨酸转氨酶AST：U/L总胆红素TBLL：µmol/L直接胆红素DBLL：µmol/L（4）血沉：mm/hC反应蛋白：mg/L（5）外斐氏反应：检测日期年月日，检测结果：①阳性②阴性2．其他检测结果检测方法标本类型检测结果检测单位检测日期备注间接免疫荧光试验（IFA）聚合酶链反应（PCR）其他（注明）五．健康相关因素1．本次发病前3周内有无下列户外活动：户外活动种类（本次发病前3周内）是（注明天数）否①田间劳

6、动②放牧③捡拾柴草④钓鱼⑤野营训练⑥坐卧田间或草地⑦野外或公园活动⑧草地晾晒或摆放衣物⑨在有野草的水边、河塘洗衣或劳动⑩外出旅游其它2．在户外活动时，是否观察到鼠类活动？①是②否3．家庭内是否有其他人曾患此病：①有（与本人关系患病日期年月日）②无44．本人是否曾患此病？①有（患病日期年月日）②无5．近期家中有无类似症状者？①有②无③不详6．居住环境（1）家庭居住位置：①村边②村中③城镇④其他（2）家庭卫生状况：①好②中③差（3）家庭住房类型：①楼房②平房③草房（4）院内地面：①水泥地②泥地生长杂草③泥地无杂草如为泥地,经常：①干燥②潮湿（5）

7、屋内是否堆放柴草或农作物秸秆：①是②否（6）院内是否堆放柴草或农作物秸秆：①是②否（7）住宅附近（20米内）是否有草地、菜地或沟塘：①是②否7．家中生火常用燃料：①柴②煤③气8．家庭饮水类型：①自来水②手压机井水③其他9．家庭厕所类型：①下水道水冲式②旱厕③其他10．平时是否常换洗衣物：①是②否11．是否饲养家禽、家畜：①是②否若是，（1）饲养动物种类与数量(多选)：①鸡_____只②鸭_____只③鹅_____只④猪_____头⑤狗_____只⑥羊_____只⑦其它___________________（2）家禽家畜是否养在居住屋内：①是②

8、否12．家中是否饲养宠物？①是②否若是，为何宠物（可多选）：①狗②猫③其他_________13．家中是否有鼠类活动？①经常②偶尔③无④不详若有，是否常采取灭鼠措施