企业负责人员和质量管理人员情况表

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1、企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位(盖章)：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位(盖章)：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表填报单位(盖章)：填报日期：年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库

2、仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输车辆和设备运　输　车　辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：　　　　　　　　数量：车型：　　　　　　　　数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。受理编号：药品经营质量管理规范认证申请表申请单位：（公章）申报日期：年月日受理部门：承德市食品药品监督管理局　　受理日期：

3、年月日填表说明1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称（全称）详细地址邮政编码经营方式零售经营范围企业经济性质个体开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人（企业负责人）职务执业药师或技术职称质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况县级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药

4、品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）市级药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：　月日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年　月　日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市级药监部门审批意见审批：　　　　年　月　　日GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所

5、属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：　　　审查日期年　月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。《药品经营质量管理规范》认证流程表申报企业名称企业经营方式□批发□零售连锁□零售企业规模□大型□中型□小型其它需要说明的情况企业联系人电话办公室手机县局签收签字：年月日企业确认签字：　　　　　　　　　年　　月　　　日初审意见（签章）年月日市局受理签字：　　　　　　　　　年　月日形式审查　签字：　　年月　日认证办公室签收签字

6、：年月日技术审查签字：　　　　年月　日现场检查安排签字：　　　　年月　日现场检查小结签字：　　　　年月　日审查结果签字：　　　　年月　日