上海高校教师产学研践习计划

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1、上海高校教师产学研践习计划自查报告学校：_____________________姓名：_____________________入选年度：__________________填表日期：年月日上海市教育评估院制填表说明一、填写内容必须实事求是，字迹要端正清楚。二、本表第一到第四项内容由教师本人填写。三、本表第五、第六项、第七项内容分别由导师/合作者以及教师所属学校填写。四、产学研践习形式主要指与企业、科研院所、政府等实际部门联合，主持或参与应用研究、产品研发、指导学生（含研究生）研究和实践、承担社会实务（主要针

2、对人文社会科学等）、掌握工艺流程和操作技能等形式。五、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。六、本表加盖学校公章，一式一份，A4纸，双面打印。一、基本信息姓名性别出生年月最后学历最高学位所在学院从事学科研究方向行政职务专技职务取得时间手机通讯地址E-mail二、践习情况计划践习单位实际践习单位践习形式实际践习时间年月至年月是否脱产践习□是□否实际部门导师/合作者联系方式践习期内所承担学校教学等工作践习内容经费来源及使用情况预算安排资助金额(万元)践习单位提供的资助(万元)序号经费支出项目金额（元）序号经费支出项目

3、金额（元）142536累计支出三、产学研践习成果情况主要发表的学术论文时段著作或论文名称出版单位或发表刊物名称、期号出版或发表时间本人排序是否核心及出处践习期内践习期后主要科研项目时段项目名称项目来源项目经费（万）起讫时间本人排序践习期内践习期后已申请或授权的专利时段专利名称专利授权国及类别专利号申请/授权本人排序践习期内践习期后获得其他人才计划情况（请注明名称、入选时间）获奖情况（请注明授奖单位、奖励名称、级别及日期）其他成果四、产学研践习总结对比预期目标和预期计划，说明已完成的践习情况、取得的成绩以及存在的

4、问题。教师签名：日期：年月日五、实际部门导师/合作者意见如无法提供指导教师意见，请用其他材料代替。签名：日期：年月日六、院系考核意见院系（盖章）：日期：年月日七、本校考核意见学校（盖章）：日期：年月日