厂场内专用机动车辆注册登记表

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1、厂（场）内专用机动车辆注册登记表登记表编号：登记类别：使用单位基本信息使用单位单位地址组织机构代码编号法定代表人邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话厂（场）内专用机动车辆基本信息设备名称设备型号类别□场﹙厂﹚内专用机动工业车辆□场﹙厂﹚内专用旅游观光车辆类型□叉车□搬运车□牵引车□推顶车□内燃观光车□蓄电池观光车制造单位出厂编号制造日期牌照号码投用日期主要参数厂内车辆运行速度(km/h)：厂内车辆动力方式：□内燃□蓄电池厂内车辆额定载荷(kg)：产权单位单位代码厂（场）内机动车辆检验情况检验单位检

2、验结论检验类别检验日期报告书编号下次检验日期办理使用登记需提供材料1、使用单位组织机构代码证；2、产品质量合格证明；3、验收检验报告和《安全检验合格》标志；4、操作人员的《特种设备作业人员资格证》；5、使用和运营的安全管理制度。在此申明：办理使用登记所提供材料内容真实，在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，对本单位的厂（场）内专用机动车辆安全全面负责，并承诺严格履行以下责任：1、按要求设置安全管理机构和配备安全管理人员；2、建立健全使用厂（场）内专用机动车辆安全管理制度和

3、岗位安全责任制度；3、对每台车辆建立技术档案并且由其管理部门统一保管；4、对每台车辆进行经常性日常维护保养和定期自行检查，确保安全附件、安全保护装置等按期检定或校验，工作参数正确，灵敏可靠；5、加强对作业人员的安全教育和培训，保证作业人员持证上岗，按章操作；6、检验合格有效期届满前1个月提出定期检验要求，并做好定期检验的相关准备工作；7、出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，应当及时予以报废，

4、有效消除该设备的使用功能，并向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销手续；8、制定事故应急救援措施并适时组织演练；9、设备停用一年以上，使用单位应当在停用30日内到原登记机关办理停用手续，重新启用应当经过定期检验，持定期检验合格报告向原登记机关重新领取使用登记证书；10、主动接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。申请单位法定代表人（签章）：日期：年月日使用单位经办人：联系电话：使用单位（公章）年月日登记机关登记人员：登记机关（专用章）年月日领取人：注：此表一式两份，所登记设备按逐台填写，设备使用单

5、位和注册登记机构各一份。