学生公寓等级认证收费标准核定收费表

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1、编号：河北省大中专学校学生公寓等级认定及收费标准核定申请书学生公寓名称：申请单位(盖章)：法定代表人(签字)：填表人：联系电话：填表日期：年月日河北省教育厅制4学生公寓基本情况公寓名称竣工时间详细地址邮政编码占地面积平方米建筑面积平方米宿舍总数间总造价万元资金来源□财政拨款□银行贷款□其他：项目确认证明编号：室内家具合同编号床上用品合同编号公共服务设施情况公共服务设施使用面积：共平方米其中：管理人员办公室间(平方米)，辅导员办公室间(平方米)活动室(学习室、电视机室)间(平方米)，水电表间间(平方米)公共卫生间、公

2、共公共盥洗室间(平方米)，洗衣房间(平方米)楼梯、走廊平方米，其它：公用电话：部/层，是否配备漏电过载保护设备：是否配备防火()、防盗()、防鼠()、防蝇()设施(是划√，否划×)管理人员共人，其中：管理人员人，政治辅导员人，保洁员人，门卫人拟入住学生人数共人其中学校名称入住学生人人人房间号码宿舍间数每间人数室内生均使用面积(平方米/生)免费洗涤床上用品(次/生·年)室内设施条件(个/间)免费供水供电定额（如无限额，请填“不限量”）床单被套枕巾电扇：5孔电源插座：桌子：椅子：书架：壁橱：脸盆架：电脑接口：日光灯：瓦

3、水：吨/生·月电：度/生·月饮用水：磅/生·月电扇：5孔电源插座：桌子：椅子：书架：壁橱：脸盆架：电脑接口：日光灯：瓦水：吨/生·月电：度/生·月饮用水：磅/生·月电扇：5孔电源插座：桌子：椅子：书架：壁橱：脸盆架：电脑接口：日光灯：瓦水：吨/生·月电：度/生·月饮用水：磅/生·月4学生公寓建设情况立项批复批准部门：批准文号：土地权属使用权人：土地使用权证号：房屋权属所有人：房产证号：规划许可批准部门：建设工程规划许可证号：建设用地规划许可证号：施工许可批准部门：建筑工程施工许可证号：建筑设计总设计单位：建筑师姓名

4、：注册建筑师号码：施工监理总施工单位：总监理单位：工程验收验收单位：房屋竣工验收报告编号：开发单位情况单位名称单位性质通讯地址邮政编码注册资金万元法定代表人联系电话营业执照发照机关：注册号：组织机构代码证颁发单位：代码：税务登记证发证机关(国税)：证号：发证机关(地税)：证号：资质等级证书资质等级：颁发单位：证号：企业信用等级证书颁发单位：编号：物业管理单位情况单位名称单位性质通讯地址邮政编码注册资金万元法定代表人联系电话营业执照发照机关：注册号：组织机构代码证颁发单位：代码：税务登记证发证机关(国税)：证号：发证

5、机关(地税)：证号：物业管理资质证书资质等级：颁发单位：证号：企业信用等级证书颁发单位：编号：4认定结论省教育厅意见负责人(签字)：(公章)年月日省财政厅意见负责人(签字)：(公章)年月日省物价局意见负责人(签字)：(公章)年月日注：本表一式三份，第1-3页由申请单位填写，第4页由认定机关填写。4