急性有机磷农药中毒中间综合征22例临床分析

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1、急性有机磷农药中毒中间综合征22例临床分析作者：周成国靳培敏王艳红【关键词】有机磷农药中毒中间综合征治疗急性有机磷农药中毒(AOPP)在基层医院比较常见，有些重度AOPP可并发中间综合征（IMS）。由于IMS发生后，患者常因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而死亡，IMS已成为AOPP死亡的主要原因之一，故应充分认识IMS对提高救治AOPP有重要意义。早期气管插管、机械通气是治疗IMS的主要方法。我院2004年7月～2008年6月共治疗重度AOPP并发IMS病人22例，效果满意，现分析如下:1资料与方法1.1一般资料22例病人，男8例，女14例，年龄1

2、8～66岁，平均36岁，均为口服农药中毒，其中氧化乐果中毒18例，甲胺磷中毒2例，对硫磷中毒2例。病人入院后经洗胃及应用阿托品、胆碱酯酶复能剂等药物治疗，急性中毒症状消失，意识清醒，随后出现IMS表现。发生IMS最早0.6天，最迟4天，平均2.25天。51.2临床表现及诊断本组患者发生IMS的临床表现在中毒后12～96小时。此时急性中毒症状消失，神志清醒；首发症状多为声音嘶哑，抬头无力，眼球运动受限，继而出现四肢无力，呼吸困难，呼吸变浅或不规则，呼吸音低，最后呼吸停止，呈周围性呼吸衰竭表现；四肢肌力减退，腱反射减弱或消失。诊断依据有[1]病人出现

3、肌无力表现，尤其是迅速出现呼吸肌麻痹的症状、体征，经加大阿托品剂量或使用呼吸兴奋剂治疗无效者，临床可作出IMS的诊断；胆碱酯酶持续性降低及特征性肌电图改变可辅助IMS诊断。1.3治疗方法1.31常规治疗全部病例入院后立即插胃管反复清水洗胃，直至洗出液澄清为止，并清洗皮肤。洗胃后留置胃管，4小时再次用清水3000ml洗胃一次，注入甘露醇250ml导泻，以彻底清除毒物。迅速阿托品化，给予足够剂量的胆碱酯酶复能剂(氯磷定)，补液、利尿、降颅压，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，预防和控制感染，监测循环功能，维持血压，营养支持治疗。1.3.2机械通气治疗全部病例

4、均应用呼吸机进行机械通气治疗。出现IMS时气管插管指征：呼吸频率＜10次/分，有呼吸困难和缺氧表现时，立即进行气管插管。均采用经口气管插管，插管成功后用呼吸机辅助通气。48～72小时不能脱机者可行气管切开。应用美国NewportE-200型呼吸机。开始预置机械通气模式为辅助－控制模式(A-CV)，设置通气参数：吸入氧浓度(FiO2)0.35～0.50，潮气量(Vt)5～8ml/kg,呼吸频率10～16次/分，吸－呼气时间比(I:E)1：1.5～2.0，触发灵敏度0～2cmH2O，呼吸部分改善后改用同步间歇指令通气＋压力支持通气（SIMV+PSV）

5、。SIMV频率设置为6～10次/分，PSV6～10cmH2O。以后根据患者呼吸功能改善情况及动脉血气分析结果来调整呼吸机参数。呼吸急促者酌情用安定镇静，使人机协调。51.3.3撤机和拔管患者一般情况好转，神志转清，呼吸道感染控制，血压稳定，呼吸功能明显改善，动脉血气分析在正常范围，血清胆碱酯酶活力明显回升或接近正常值，可先逐步降低SIMV频率到0～6次/分，再逐渐降低PSV压力水平至0～6cmH2O左右，稳定6～12小时后脱机。脱机后观察12～24小时，确认患者咳嗽及吞咽反射正常，呼吸频率在12～22次/分，无呼吸困难和缺氧表现时可拔除气管插管。

6、应注意，不宜过早拔除气管插管，以免呼吸肌无力再次插管对患者引起损伤，增加感染机会。2结果应用机械通气后，22例患者均抢救成功，2～14天呼吸完全恢复而脱机，拔管成功。住院时间最短者10天，最长者26天，平均住院16天。其中4例患者行气管切开治疗。3讨论5IMS一般发生于AOPP急性胆碱能危象(ACC)消失后24～96小时。病变主要是在突触后神经肌肉接头功能发生障碍，造成以肌无力为突出表现的一组综合征，主要累及肢体近端肌肉、颅神经支配的肌肉及呼吸肌。主要表现为呼吸肌麻痹，如不及时处理，出现周围性呼吸衰竭，神志不清，并迅速出现呼吸停止死亡。欧云亭等[

7、2]报告在出现IMS后应用突击量胆碱酯酶复能剂治疗，但多数患者短时间内无法解除呼吸衰竭，而应用机械通气可改善通气，减少呼吸肌的氧耗，为肌无力的恢复和解毒药物的应用赢得时间，可大大提高抢救成功率。因此机械通气已成为抢救IMS的主要方法。人工气道的建立应及时，过早则增加患者痛苦及经济负担，过晚会延误病情，甚至造成患者死亡。采用经口气管插管，操作简便，其导管管腔相对较大，便于吸痰，对呼吸道分泌物多者尤为适用。通气模式应根据具体条件及经验选用。我们首先选用A-CV模式，它可提供与自主呼吸同步的通气，也能保证通气量。潮气量不宜过大，以6～8ml/kg为宜，

8、以防止气压伤。部分患者在呼吸改善及撤机过程中，选用SIMV+PSV，保持一定的自主呼吸，有利于呼吸肌功能的维持与锻炼。机械通气期间，应注