村卫生室基本情况调查表

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1、表3-2村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架5、村卫生室业务用房所占

2、用土地的使用权归。（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明　　　　　　　　　　）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村

3、卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：总价值（元）其中：政府财政专项补助（元）公益项目捐助（元）卫生院出资（元）村委会出资（元）村卫生室人员自筹（元）其他投入（元）(请说明)业务用房设备9、村卫生室房屋情况9.1村卫生室房屋改造（重建）时间为年项目改造前改造后1.业务用房面积（平方米）1.1其中，危房面积平方米2.业务用房（间）2.1其中，独立业务用房（间）2.2用途（1）诊断室（2）治疗室（3）观察室（4）药房（5）健康教育室（6）资料室（档案室）（7）处置室（8）防保室（9）值班室（10）其他（请说明）（多选）3.作一房多用房（间）3.1用途（1）诊断室（2）治疗室（

4、3）观察室（4）药房（5）健康教育室（6）资料室（档案室）（7）处置室（8）防保室（9）值班室（10）其他（请说明）（多选）10、村卫生室现有设备情况：序号设备类别可用数量（没有填0）2008年2009年2010年2011年2012年1诊查床（张）　　　　　2血压计（台）　　　　　3高压消毒锅/器（台）　　　　　4身高体重计（台）　　　　　5生物显微镜（架）　　　　　6心电图机（台）　　　　　7血糖仪（台）　　　　　8供氧设备　　　　　9电脑（台）　　　　　10电话（部）　　　　　11宽带网络畅通（1）是（2）否　　　　　12药品种数13其中：西药种数14中成药种数15中药饮片种数11、2

5、012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）三、村卫生室公共卫生服务提供情况项目2008　2009201020112012（一）医疗服务1.就诊人群患病排在前五位的病种（请列明）-1　　　　-2-3-4-5（二）承担的公共卫生服务项目　（如未开展请填“0”；如不清楚请填“－”）2、建立居民健康档案数（份）　　　3、健康教育：3.1发放健康科普资料种类；　　　　　3.2制作健康教育宣传栏3.3协助乡镇卫生院开展健康知识专题讲座；4、免疫规划：4.1具有接种资格卫生室接种人次数（人次）　　　　　4

6、.2不具有接种资格卫生室管理人数（人）　　　　　5.结核病患者和艾滋病人规范管理人数　　　　　6、协助0-6岁儿童系统管理人数（人）　　　7、孕产妇保健：7.1育龄妇女的登记、造册人数（人）　　　　　7.2协助开展产前检查，负责动员及护送孕产妇到医院住院分娩（人数）　　　　　7.3进行孕期营养等健康指导（人数）　　　　　7.4参与开展产后访视（人数）　　　　　8、老年人保健8.1协助开展老年人体格检查（人次）　　　　　8.2老年人保健指导人数（人数）　　　　　9、慢性病管理：　9.1是否为35－65岁居民首诊测量血压（1）是（2）否　　　　　9.2高血压患者系统管理人数（人）　　　　　9.

7、3二型糖尿病患者系统管理人数（人）　　　　　10.重性精神疾病患者系统管理人数（人数）　　　　　四、村卫生室的收支情况（单位：元）项目2008年2009年2010年2011年2012年（一）药品1.药品纯收入（元）　其中：1.1药品总收入（元）　1.2药品购进支出（元）　1.3药品储存、过期等损耗支出（元）　（二）医疗服务2.从事医疗服务收入（元）　其中：2.1诊疗服务收入（元）　2.2检查化验收入（元）　2.3其他医疗