村卫生室基本情况调查表

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1、表3-2村卫生室基本情况调查表名称:县(市、区)乡(镇)村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划,本卫生室服务个行政村,所覆盖的行政村村名:(可填多个村名),覆盖自然村个;1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人,1.3其中,常住人口人,1.4地理状况()(1)以山区为主(2)以丘陵为主(3)以平原为主。2、目前,本村卫生室所服务的行政村,实际共有村卫生室(所、站)个,有个体诊所个,有其他村级医疗机构(请说明医疗机构名称)个。二、基本设施与资产情况3、目前,本卫生室业务用房的建筑时间为年。4、业务用房的主要结构为:(1)土木(2)砖木(3)砖混(4)框架5、村卫生室业务用房所占

2、用土地的使用权归。(1)村卫生室人员(2)村集体(3)村卫生室以外的其他人员(4)其他(请说明          )6、村卫生室的业务用房来源为:(1)政府财政出资建设(2)村集体免费提供(3)卫生院免费提供(4)租用村集体房屋(5)租用卫生院房屋(6)租用其他村民房屋(7)村卫生室人员自家房屋(8)其他(请说明)6.1如果房屋为租赁,年租金为元,租金由支付。(1)乡村医生(2)村集体(3)乡镇卫生院(4)其他(请说明)7、目前,村卫生室业务用房的产权归所有。(1)国有资产(财政出资建设)(2)村委会所有(3)乡镇卫生院所有(4)村卫生室人员所有(5)其他村民所有(6)其他(请说明)8、村

3、卫生室房屋、设备的出资情况(截至2012年6月30日):总价值(元)其中:政府财政专项补助(元)公益项目捐助(元)卫生院出资(元)村委会出资(元)村卫生室人员自筹(元)其他投入(元)(请说明)业务用房设备9、村卫生室房屋情况9.1村卫生室房屋改造(重建)时间为年项目改造前改造后1.业务用房面积(平方米)1.1其中,危房面积平方米2.业务用房(间)2.1其中,独立业务用房(间)2.2用途(1)诊断室(2)治疗室(3)观察室(4)药房(5)健康教育室(6)资料室(档案室)(7)处置室(8)防保室(9)值班室(10)其他(请说明)(多选)3.作一房多用房(间)3.1用途(1)诊断室(2)治疗室(

4、3)观察室(4)药房(5)健康教育室(6)资料室(档案室)(7)处置室(8)防保室(9)值班室(10)其他(请说明)(多选)10、村卫生室现有设备情况:序号设备类别可用数量(没有填0)2008年2009年2010年2011年2012年1诊查床(张)     2血压计(台)     3高压消毒锅/器(台)     4身高体重计(台)     5生物显微镜(架)     6心电图机(台)     7血糖仪(台)     8供氧设备     9电脑(台)     10电话(部)     11宽带网络畅通(1)是(2)否     12药品种数13其中:西药种数14中成药种数15中药饮片种数11、2

5、012年6月30日,本卫生室用药量排在前十位的药品(请列明,使用药品的通用名):(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)三、村卫生室公共卫生服务提供情况项目2008 2009201020112012(一)医疗服务1.就诊人群患病排在前五位的病种(请列明)-1    -2-3-4-5(二)承担的公共卫生服务项目 (如未开展请填“0”;如不清楚请填“-”)2、建立居民健康档案数(份)   3、健康教育:3.1发放健康科普资料种类;     3.2制作健康教育宣传栏3.3协助乡镇卫生院开展健康知识专题讲座;4、免疫规划:4.1具有接种资格卫生室接种人次数(人次)     4

6、.2不具有接种资格卫生室管理人数(人)     5.结核病患者和艾滋病人规范管理人数     6、协助0-6岁儿童系统管理人数(人)   7、孕产妇保健:7.1育龄妇女的登记、造册人数(人)     7.2协助开展产前检查,负责动员及护送孕产妇到医院住院分娩(人数)     7.3进行孕期营养等健康指导(人数)     7.4参与开展产后访视(人数)     8、老年人保健8.1协助开展老年人体格检查(人次)     8.2老年人保健指导人数(人数)     9、慢性病管理: 9.1是否为35-65岁居民首诊测量血压(1)是(2)否     9.2高血压患者系统管理人数(人)     9.

7、3二型糖尿病患者系统管理人数(人)     10.重性精神疾病患者系统管理人数(人数)     四、村卫生室的收支情况(单位:元)项目2008年2009年2010年2011年2012年(一)药品1.药品纯收入(元) 其中:1.1药品总收入(元) 1.2药品购进支出(元) 1.3药品储存、过期等损耗支出(元) (二)医疗服务2.从事医疗服务收入(元) 其中:2.1诊疗服务收入(元) 2.2检查化验收入(元) 2.3其他医疗

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