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时间:2018-08-01
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1、外科急腹症合并糖尿病围手术期处理分析vvvv作者:丁超周国云陈华诸葛文嵩胡维君潘一涛【关键词】外科急腹症 糖尿病围手术期 外科急腹症合并糖尿病在临床上并不少见,若诊治不当可导致病情恶化,影响术后恢复,甚至死亡。有报告该类患者急症手术的病死率明显高于非糖尿病患者。1995年1月至2005年8月本院外科收治急腹症伴糖尿病患者278例,均手术治疗,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料5 278例患者中,男146例,女132例;年龄32~91岁,平均62.8岁。入院时血糖12.61~21.34mmol/L,尿糖>++,89例无糖尿病病史,其余患者糖尿病病史均超
2、过2年。包括胆石症急性胆道感染89例,急性阑尾炎穿孔56例,腹部脏器外伤性破裂58例,急性胆源性胰腺炎54例,腹股沟疝嵌顿9例,门静脉高压症大出血5例,消化性溃疡穿孔4例,乙状结肠自发性破裂3例。 1.2方法 入院后边降糖边急诊手术(入院后12h内手术)154例,入院时血糖均高于18mmol/L,手术时间为14~17.2mmol/L,其中5例手术后死亡,分别为重症胆道感染2例,多发性脏器损伤、胆源性重症胰腺炎、结肠穿孔各1例。死亡原因为心肌梗死、高渗性非酮症酸中毒。其余124例术前行理想的降糖治疗,使血糖控制在6.1~10mmol/L之内,术后血糖水平稳定,恢复良好,
3、无1例死亡。 2讨论 2.1术前有效降糖与了解心肾功能 我国自然人群糖尿病的患病率在0.6%~1.0%,40岁以上达3%~4%,约1/3糖尿病手术患者是在术前初次被发现。在围手术期,最理想的是将血糖控制在6.1~10mmol/L,血糖4.5~14.5mmol/L是围手术期“可允许范围”,而3.0~20.0mmol/L是围手术期“最大允许范围”5,低于或高于此值时均具有危险性。病程超过10年以上者,动脉硬化并发症的发生率为非糖尿病患者的11倍。这些患者的冠状动脉病变呈隐匿进行,虽然心电图正常,但在手术应急状态即可诱发心肌梗死及心力衰竭[1]。非糖尿病患者,手术所产生的
4、神经内分泌反应,即可导致应激性高血糖和胰岛素阻抗,使血糖升高。而对糖尿病患者来说,手术刺激导致的血糖反应更为显著,甚至产生酮体或高渗性非酮症酸中毒(HNC)。所以对于急症患者无论有无糖尿病史,入院时都应查血糖、尿糖和心电图。术前停用口服降糖药及中效或长效胰岛素,改用正规胰岛素(RI),据静滴控制血糖方案[2],使血糖降至术前的“理想范围”或“允许范围”。本组124例非急诊手术术前血糖控制在6.1~10mmol/L,术中、术后血糖波动小。表1静脉滴注RI控制血糖的方案(略) 2.2术中术后监测血糖与简化手术 术中建立单独的静脉通路供持续滴注RI,并严密监测血糖,使之在(
5、11±2.8)mmol/L范围内波动为宜。如术前未行有效降糖者,应每30min测血糖并据此调节R5I用量。手术方式应适当简化而有效,术后引流应充分,不宜任意扩大手术范围或延长手术时间,术前应有周密的手术方案。本组急诊154例手术后5例死亡,分析导致死亡的诱因为术前未采取有效降糖、时间长(>3h)、出血量多、中毒性休克、心肌梗死、心力衰竭等。在非急诊手术组中,虽然术前血糖控制满意,但因手术时间超过3h,9例术后血糖明显波动,最高达20.8mmol/L。所以当手术时间超过3h也应每30min测血糖并给予相应的RI。术后监测血糖1次/2h,据测定值调节监测时间,术后酌情继续滴注
6、RI-5%葡萄糖溶液,使血糖尽可能控制在6.1~10mmol/L之间。其持续时间取决于手术类型及所引起应激状态的长短,腹腔大手术约需持续3~4d。病情稳定,胃肠功能恢复,可改用皮下注射胰岛素或口服降糖药,静滴RI时应注意防止低血钾的发生。 2.3防治术后并发症 外科患者术后出现HNC常为医源性原因所致,其病死率高达40%[3];检查血糖即可确诊。HNC治疗的重点是:(1)快速输入等渗或低渗(0.45%)盐水,8h总量可达5000ml或更多。(2)同时给予RI,10~25U/h,血糖下降后,尿量将逐渐减少至正常范围。但不宜采用一次给予大剂量RI的方法。(3)纠正酸中毒,
7、应用5%碳酸氢钠溶液,既补充钠离子又纠正酸中毒,根据血清钾测定结果补充钾。(4)救治期间每小时测血糖、尿糖、电解质,每2~4h测血气分析、血浆渗透压。本组非急诊手术患者术后无1例HNC发生,而急诊手术中3例因术前降糖不满意而致HNC,术后24h内死亡。HNC是一种严重的并发症,应早期发现和有效处理。同时也要预防糖尿病酮症酸中毒及低血糖昏迷等的发生。另外,术后应早期恢复饮食,如超过3d的禁食应考虑给予静脉营养补充,每日葡萄糖保证在250~300g,蛋白质0.8~1.2g/kg,脂肪0.6~1.05g/kg,总液体量应保持在250
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