系统性红斑狼疮(sle)护理查房

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1、2012-11ICU护理查房查房对象：ICU-16床入科诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎2012-9-14入院，ZRJ，女性，38岁，已婚。既往有高血压病史5月余、肾病史,否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝病史。因“颜面红斑10余年”入院，多次于我院治疗，最近一次住院时间为2012-8-20至2012-9-14，期间因“肺部感染”转入ICU监护治疗，肺部感染控制后好转出院，出院后为求进一步诊治拟“系统性红斑狼疮”收住我院肾内科。2012-09-2308:40患者出现咳血痰，主诉胸闷明显，>10L/min给氧下SPO2波动于70-75%左右，请ICU会诊后转入ICU

2、监护治疗。入科时患者主诉胸闷、呼吸费力，伴咳嗽咳痰，可见鲜红色血痰，呼吸38次/分，SPO2为70%，即予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，V464ml，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），速尿针40mg静注，SPO2上升至91%。入院后查体：腋温37.4℃，血压157/93mmHg，心率97次分，神志清，精神软，口唇溃疡，双眼球结膜水肿，颜面部可见皮疹，满月脸，向心性肥胖，双肺闻及较多湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级SM杂音，各关节无肿胀、压痛，双下肢中度浮肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，巴氏征阴性。病史介绍疾病诊断：系统性红斑狼疮

3、、狼疮性肺炎、心功能不全、两肺感染、高血压。诊疗计划：1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，呼吸机辅助通气；2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等；3、患者肺部感染较重，同时覆盖G-,G+菌，予联合抗感染治疗；4、予控制血压、补钙、甲强龙冲击、异舒吉扩血管、利尿对症等治疗；5、CRRT治疗，注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测，并及时调整；6、病情危重，视病情变化及时调整医嘱，注意呼吸及神志等情况。2012-9-24查房：患者9-23日晨出现胸闷、咳血痰，SPO2下降至70-75%，需考虑心衰、肺动脉栓塞等可能，现予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，V464ml，

4、FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），SPO2维持在91-96%，无法脱机，以书写沟通。注意监测生命体征，予复查BNP、动脉血气、肝肾功能、电解质、血常规、CRP、CT等了解病情。2012-9-26右外耳道下壁见小裂口渗血，鼓膜（-）。五官科会诊意见：右外耳道出血。治疗意见：右外耳道碘纱条填塞1条，3日后取纱条。2012-9-28患者及家属同意行CRRT治疗，予行左股静脉血透管置管术，过程顺利。患者目前考虑急性肾功能衰竭、急性肺水肿行床边血液净化治疗，以CVVH模式进行，注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测，并及时调整。2012-10-3查房：患者8L

5、/min双侧鼻导管给氧下SPO291%，24小时入量3017ml，总出量5240ml，无尿量，超滤量5240ml。目前APTT较前有明显缩短,提示凝血功能有好转,予继续监测治疗。血透治疗进行中，血电解质及血气分析基本正常范围，注意生命体征的变化。2012-10-12查房：患者意识清，有咳嗽、咳痰，无创通气。24小时入量3474ml，总出量700ml，总尿量50ml,共解大便650g。今予以再次行血透治疗，注意复查凝血功能、电解质。另患者查胸片提示颈胸部可见大量皮下气肿，今请胸外科医师，予以胸前区切一小口，挤压周围气肿排气。2012-10-12抢救记录患者8：30时出现血糖低，2.

6、7mmol/L,予以推注50%GS60ml后，复测血糖14.3mmol/L。9：50患者出现呼之不应，急查血气分析：pH7.18，PaCO235mmHg，PaO293mmHg，HCO3-13.1mmol/L，SaO295%，血钾5.7mmol/L，血钠109mmol/L，血糖13.9mmol/L，Lac1.4mmol/L。予以碳酸氢钠针125mlivgttst，急查电解质示血钠119mmol/L，血氯77mmol/L，考虑存在稀释性低钠血症，需血液透析治疗。另患者呼吸急促，予以气管插管，呼吸机辅助通气，予以行深静脉穿刺。10：30患者神志转清，较为烦躁，予以镇痛镇静等治疗。13：

7、20患者再次出现呼之不应，双眼上视，当时测血压87/56mmHg，测血糖7.6mmol/L，予以补充10%GS500mlivgttst，血压无明显回升，予以NS50ml+去甲肾上腺素针8mg以4ml/h微泵执行，患者血压回复至140/86mmHg。2012-10-13查房：患者呈镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气（CPAP模式，Rate12次/分，Vt600ml，FiO255%，PIP/PEEP15/5cmH2O）。SpO296-100%，血糖5.6-18.8mmol/L。24小