临床营养科特殊饮食医嘱单

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1、临床营养科特殊饮食医嘱单吉林省医院临床营养科特殊饮食医嘱单医嘱日期病区床号姓名饮食医嘱内容营养医师签字停用日期三、标准营养病历江苏省医院临床营养科住院病人营养病历病区：科室：床号：姓名：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：出生地：文化程度：病史叙述者：入院日期：营养治疗起止时间：至治疗天数：主诉：现病史：既往史：家族史：个人史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）第页病区：科室：床号：姓名：住院号：营养体格检查一般状况身高：cm实际体重：kg标准体重：kg体质指数（BMI）：意识：清不清发育：良中差体重：胖

2、一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁劳动强度：重、中、轻营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：第页病区：科室：床号：姓名：住院号：营养评价依据，请

3、用√选择所用方法（一项或两项）主观全面评价方法（SGA）主观症状的变化1．体重变化A无变化或增加B＜5%C＞5%2．膳食变化A无变化或增加B轻微变化C显著变化3．胃肠道症状A无B较轻C较重4．应激反应A无B轻度C重度5．活动能力A减退B能起床活动C卧床休息人体测量结果1．肌肉消耗A无B轻度C重度2．皮褶厚度（mm）A＞8B＜8C＜6.53．踝水肿A无B轻度C重度注：1、体重变化，考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。2、胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。3、应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于

4、高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧或恶性肿瘤属于低应激。4、评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度或重度营养不良。测定人体组成的营养评价方法（BCA）人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良占理想体重%A80~90%B60~80%C﹤60%肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm）%A80~90%B60~80%C﹤60%上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm）%A80~90%B60~80%C﹤60%体质指数A17~18.5B16~17C﹤16生化数据总淋巴细胞计数（109/L）A1.2~2.0B0.8~1.2C﹤0.8肌酐身高

5、指数A80~90%B60~80%C﹤60%血白蛋白（g/L）A30~35B25~30C﹤25运铁蛋白（g/L）A1.5~1.8B1.0~1.5C﹤1.0前白蛋白（mg/L）A160~180B120~160C﹤120评价结果签名日期年月日第页病区：科室：床号：姓名：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）2.营养治疗（原则、预计出现问题、注意事项）：3.营养治疗方案膳食：粮谷类：g肉类：g蛋类：g豆制品类：g奶类：g油脂类：g蔬菜类：g水果类：g其它：g肠内营养产品：第页营养治疗相关检测记录日期类别能量kcal氮热比蛋白质g脂肪g碳水化

6、合物g日期组分及含量备注日期一般情况呕吐腹泻便秘食欲人体测量体重（kg）上臂围（cm）三头肌皮褶厚度（mm）血血红蛋白（g/L）液检查指标白细胞（×109/L）淋巴细胞（×109/L）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）运铁蛋白（g/L）甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）尿素氮（mmol/L）葡萄糖（mmol/L）肌酐（umol/L）尿酸（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）尿液检查指标24h尿肌酐（umol/L）24h尿尿素氮（mmol/L）尿糖：早中晚其 他第页随访记录和阶段小结出院后膳食指导及建议：第页四、营养门诊病历书写规范营养门诊病历l2000-

7、11-17***科初诊l***************（主诉内容，顶格书写）l*********************（现病史内容第一行空两格书写）l*******************************（第二行起顶格书写）l既往史：*********************（既往史内容顺序书写）l检查：*****************************（顺序书写）l************