临床药理学--第21章 心绞痛的临床用药

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1、教案首页第6次课授课时间2005.4.5教案完成时间：2005.3.20课程名称临床药理年级2000专业、层次临床药理、本科授课教师张磊专业技术职务讲师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第21章心绞痛的临床用药基本教材或主要参考书《临床药理》第二版徐叔云主编人民卫生出版社《药理学》第六版杨宝峰主编人民卫生出版社《内科学》第五版陈灏珠主编人民卫生出版社网上资料教学目的与要求：1.掌握抗心绞痛药的类型和作用环节、作用机理以及临床评价。2.掌握心绞痛防治的选药原则。3.熟悉心绞痛的病理生理基础，大体内容与时间安排，教学方法：1.概述5分钟2.心绞痛的病理生理学1

2、0分钟3.硝酸酯类和亚硝酸酯类20分钟4.钙通道阻滞药20分钟5.β受体阻断药15分钟6.抗心绞痛药物的治疗应用及评价10分钟教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日基本内容辅助手段和时间分配第21章心绞痛的临床用药【心绞痛】心绞痛（amginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。【心绞痛分型】参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可作如下归类：(一)劳累性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1．稳定型心绞痛，最常见。2．初发型心绞痛

3、3．恶化型心绞痛(二)自发性心绞痛 其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。包括：1．卧位型心绞痛2．变异型心绞痛3．急性冠状动脉功能不全4．梗塞后心绞痛(三)混合性心绞痛 其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。5分钟了解各类心绞痛的发病特点基本内容辅助手段和时间分配【心绞痛治疗】1.对因治疗：2.对症治疗（增加供氧、减少氧耗）：

4、【抗心绞痛药物分类】1.硝酸酯类2.β受体阻断药3.钙拮抗药第1节心绞痛的病理生理学一、心肌耗氧量的决定因素1.主要因素：①心室壁张力（心脏内压、心室容积、心壁厚度）②心率③心急收缩力2.次要因素：①活动时的能量消耗②静息状态时的代谢二、冠脉血流量和氧供应的决定因素三、血管张力的决定因素1.升高cGMP2.降低细胞内Ca2+3.稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化4.升高血管细胞cAMP第2节硝酸酯类和亚硝酸酯类【药物】1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等2.亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯了解，10分钟20分钟基本内容辅助手段和时间分配【治疗心绞痛的机制】硝酸酯类基

5、本的药理作用是直接松弛血管肌，尤其是小血管的平滑肌，通过下列途径达到缓解心绞痛：1.扩张容量和阻力血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量下降。2.扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。3.改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。【药动学】口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药，缓解期也可口服。【临床应用】1.缓解急性心绞痛症状。2.预防心绞痛发作。【临床评价】和β受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。【不良反应和防治】1.急性不良反应：扩张血管，可见直立性

6、低血压、心动过速、头痛。2.耐受性：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。①采用间歇疗法：②补充巯基供体：③避免大剂量无间歇地给药：④替代疗法：⑤硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有助于消除耐药性。掌握，板书，10分钟掌握，板书，8分钟基本内容辅助手段和时间分配【注意事项】1.从小剂量开始。2.颅内高压和青光眼患者禁用。3.长期用药应在2周内逐步减量停药。4.药物相互作用：与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗

7、效。第3节钙通道阻滞药【药物】1.二氢吡啶类：硝苯地平(心痛定)、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等2.非二氢吡啶类：维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓【抗心绞痛的机制】1.通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。2.通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。3.通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。4.冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。【临床应用与评价】根据药理学特点选药1.伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。2.伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。