28例灌注肺机械通气治疗护理体会

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1、28例灌注肺机械通气治疗护理体会【摘要】目的通过回顾性分析28例体外循环术后灌注肺的机械通气治疗，总结护理经验，以期改善体外循环术后发生灌注肺病人的低氧血症，有效提高病人的治愈率。方法我科采用机械通气加呼气末正压（PEEP）呼吸治疗，经过严格的呼吸道护理，PEEP通气的监测，预防呼吸机相关性肺炎，循环系统的观察等方面的积极抢救和治疗，28例患者治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。结论机械通气加用呼吸末正压呼吸及高质量的护理，能有

2、效纠正灌注肺病人的低氧血症，提高手术病人的治愈率。【关键词】灌注肺机械通气呼气末正压呼吸护理灌注肺是体外循环术后严重并发症之一，是由于肺循环过度负荷导致肺毛细血管上皮受损后致通透性增加，大量血浆渗出而致肺间质和肺泡水肿，形成充血性肺不张，表现为顽固性的低氧血症。临床上起病急、病程长、不易纠正，发生率1%～2%，但死亡率却高达30%～80%[1]。我科于1999年至2009年体外循环术后灌注肺患者共有34例，现将护理体会报告如下。1资料和方法1.1一般资料728例中男15例，女13例，年龄2～76岁，其中紫

3、绀性先心病8例，非紫绀性先心病3例，瓣膜病5例，冠心病7例，均在全麻低温体外循环下手术，手术过程顺利。术后患者均表现为气管内分泌物增多，呈粉红色水样或棕色液体，气道压升高，肺部有干湿罗音，胸片见肺纹理模糊，双肺大片云絮状阴影。监测示：中心静脉压增高12～22cmH2O，吸入纯氧后指端血氧饱和度（SaO2）<85%，动脉血气分析氧分压（PaO2）<60mmHg。1.2机械通气方法采用BP740呼吸机经气管插管机械通气。确诊为灌注肺后，即启用呼气末正压（PEEP）辅助呼吸，控制性呼吸。根据体重调整

4、潮气量，采用潮气量8～10ml/kg，呼吸频率16～30次/分，吸氧浓度（FiO2）大于70%，PEEP自5cmH2O开始，逐渐递增至12cmH2O。吸呼时比1～2：1，确保足够氧合与同时避免氧中毒，减少肺损伤。每30min监测动脉血气，至血流动力学稳定。1.3结果经积极抢救和治疗，治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。2护理2.1体位人工气道机械通气患者采取平卧位是引起误吸的最危险因素[2]。体外循环术后病人清醒、血压平稳即给予

5、半卧位，尤其在鼻饲前后保持半卧位30～60min，可防止误吸的危险。2.2气管插管护理7气管插管一定要用胶布固定好，避免上下滑动，应每班记录好气管插管的长度并做好标记，在挪动病人及连接呼吸机时观察刻度是否改变。气管插管与呼吸机管道连接要紧密，防止牵拉及管道扭曲、打折，脱落以及管道破损影响通气。为防止局部组织长期受压、充血、水肿以致坏死，每4小时松解气囊1次，每次5～10分钟，放气时使患者处于侧卧位，吸深部痰液，防止口腔分泌物倒流气管，而发生感染。2.3气道湿化气道湿化是机械通气疗法中防止和减少并发症、保持

6、呼吸道通畅的重要措施[3]。呼吸道湿化便于稀释呼吸道分泌物，降低呼吸道阻力。一般情况下，湿化器温度可设定在32～34℃，湿化液可间断滴入气管插管内以稀释痰液。2.4应用PEEP通气的监测护理适当水平的PEEP可防止肺泡塌陷、保持肺泡膨胀状态[4]。当PEEP水平不足时，部分肺泡在呼气期间塌陷，吸气期再开放而产生的剪切力是导致急性肺损伤（VLA）的重要原因[5]。PEEP水平的调节不应单纯以气体交换改善为目的，应最大程度地减少肺泡塌陷，合适的PEEP，可使肺顺应性达到最佳水平，应根据患者的顺应性的变化选择其

7、最适合的PEEP水平[1]。先将PEEP设定在5cmH2O，若PaO2无改善，可每次增加3cmH2O，直至满意，但最高不应超过20cmH2O，原则上以最低的PEEP达到最理想的氧合（PaO2>60mmHg，SaO2>92%，FiO2≤750%）。同时密切观察血压，中心静脉压（CVP）变化。每调节1次参数，通气20min后测动脉血气，根据结果及时调整呼吸机参数。PEEP的撤离时机亦非常重要，撤离过早过快易致肺泡塌陷，病情反复。在达最佳PEEP后，渐减氧浓度至40%，血气分析正常，血流动力学稳定6

8、～8h后，听诊双肺无湿性罗音，气道阻力下降，胸片示双肺阴影渐消失，肺野清晰，胸腔积液消失，开始撤离PEEP。每60min减少2cmH2O，至5cmH2O时改为SIMV行呼吸过渡以至撤机。2.5吸痰护理不必频繁吸痰，掌握的吸痰指征为：①呼吸机管道压力增高；②患者呼吸时对呼吸机有抵抗，呛咳，听诊双肺有痰鸣音；③SaO2下降。掌握正确的吸痰方法及注意事项对肺功能的恢复是非常重要的。我们均采用密闭式吸痰法，将密闭式吸痰管的头端分别接气