呼吸机相关性肺炎的临床研究

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1、呼吸机相关性肺炎的临床研究作者：窦志兴赵阳普兰银花【摘要】目的研究呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床及病原学特点，为防治VAP提供科学依据。方法对39例机械通气患者的临床资料进行回顾性分析。分析VAP的发生率，归纳其中的病原体分布及其药敏情况。结果本组VAP的发生率为41.0%，病死率为31.3%。随着呼吸机通气治疗时间的延长，VAP的发生率呈上升趋势；检出的病原菌中革兰阴性菌占71.8%，前三位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性菌占8.8%。结论尽可能缩短呼吸机通气治疗时间有利于降低VAP的发生率，革兰阴性菌为主是VAP的病原学特点。【关

2、键词】呼吸机相关性肺炎危险因素病原体机械通气是抢救呼吸衰竭的常用手段，呼吸机相关性肺炎(VAP)是常见的并发症之一。一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者机械通气时间，造成患者呼吸机依赖，甚至通气失败，导致死亡，增加病死率[1]。因此，VAP已成为临床医疗实践中不容忽视的问题。现将我院2003-2008年VAP病例的发生率、病原体分布以及患者转归报告如下。1资料与方法1.1临床资料6本组39例患者为我院2003年3月-2008年6月呼吸内科机械通气治疗的病例。其中男性25例，女性14例，年龄25-77岁，中位年龄52岁。基础疾病：慢性阻塞性肺病24例，重症哮喘4

3、例，重症肺炎3例，支气管扩张3例，心肺复苏后2例，败血症1例，手术后1例，中毒1例。所有病例均经鼻、经口气管插管或气管切开后进行机械通气。机械通气时间为2-78d。1.2VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南[2]，VAP临床诊断标准为：①机械通气48h后发生的肺炎；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变征和(或)湿性啰音；并具备以下条件之一者：①血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；③起病后从支气管中分离到

4、新的病原体。1.3病原学检查取材方法：使用呼吸机治疗的患者，一旦出现VAP的相关临床表现，即每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3d以上。1.4统计学处理采用SPSS11.0统计软件包进行分析，采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。2结果2.1VAP的发生率及转归39例机械通气的患者中有16例发生VAP，其发生率为41.0%。16例VAP患者中有11例治疗好转，5例死亡，其病死率为31.3%。发生VAP患者平均上机时间(14.7±4.6)d；从插管并呼吸机通气治疗到发生VAP的时间为3～21d，平均(8.7±3.5)d，其中4d

5、内2例，7～14d5例，大于14d9例。随着呼吸机通气治疗时间的延长，VAP的发生率呈上升趋势。62.2病原菌分布及药敏结果本组统计表明，VAP患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占71.8%，其中铜绿假单胞菌为首位(43.9%)，其次为肺炎克雷伯杆菌(16.4%)，第三位是阴沟肠杆菌(9.1%)；革兰阳性菌占8.8%，其中主要为金黄色葡萄球菌。细菌培养结果未报告前经验用药显效率42.3%，药敏结果报告后依药敏用药显效率83.4%。按药敏结果排列各类抗菌素，针对革兰氏阴性菌敏感率列前五位的依次是：碳氰霉烯类、氨基糖甙类、青霉素类、第三代头孢菌素、喹诺酮类。而万

6、古霉素及替考拉宁对革兰氏阳性球菌保持较高敏感率。3讨论呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)是指应用机械通气治疗后48h或停用机械通气拔除人工呼吸道，在48h内发生的肺实质的感染性炎症。近年来随着危重病医疗的广泛开展呼吸机的临床应用越来越普遍，VAP成为院内感染和抢救成功的重要问题。Cook[3]报道，由VAP所致死亡的发生率为20%-71%。某些特定的病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌所致的VAP病死率最高，有文献报道高达87%[4]。Short等[5]报道VAP使患者的住院时间延

7、长9d，患者的医疗费用也明显增加。本研究显示，VAP发生率41.0%，且发病率随机械通气时间的延长而升高，病死率31.3%。由于VAP患者的临床表现无特异性，特别是对于原有肺部感染的患者来讲，要进行痰细菌培养的对比观察，结合临床与胸片的改变，方可使VAP得到及时的诊断。6本研究显示，经验用药的显效率显著低于药敏用药，因此VAP治疗应根据药敏试验选择抗生素，对于有多种病原菌感染的患者应该分别根据其药敏试验选择药物予以及时治疗，以降低病死率。但当不明病原菌时，原则上实行2000年达成的国际性“塔拉戈纳策略(thetarragnastrategy)”共识[6]，主要

8、包括：抗生素治疗应尽早开始；基于局部状