剖宫产术、子宫次全切除术后晚期大出血1例

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1、剖宫产术、子宫次全切除术后晚期大出血1例【关键词】剖宫产术;子宫切除术，阴道式;晚期大出血;缝合技术　　1病历摘要　　患者女，33岁，因剖宫产术后24天，子宫次全切除术后11天，阴道大量流血2h于2007年3月27日1时30分急诊入院。24天前因孕40+2周，孕2产1，巨大儿，相对性头盆不称于当地县医院行子宫下段横切口剖宫产术，手术顺利(术中出血约300ml)。术后因子宫收缩乏力，出血约1500ml，给予促进子宫收缩及输血治疗，出血减少。术后7天腹部切口拆线，Ⅱ级/甲愈合，出院。11天前因阴道大量流血(约600ml)，子宫复旧不良于同一医院行子宫次全切除术，手术顺利，术后阴道流血少量，

2、7天切口拆线，Ⅱ级/甲愈合。2h前再次出现阴道大量流血(约500ml)，色鲜红，伴低热，无明显头晕心慌急转入我院。既往身体健康。月经婚育史：13岁4～5/30天，量中，无痛经，末次月经：2006年5月22日。孕2产2，1998年2月足月顺产1女，健康。入院查体：T38.0℃，P80次/min，R20次/min，BP120/70mmHg，贫血貌，心肺(-)，腹平软，下腹正中可扪及一7cm×7cm包块，固定，压痛(+)，移动性浊音(-)。产科检查：外阴血染，阴道内取出血纱布2块，宫颈光滑有新鲜血液流出，包块与宫颈关系密切。超声示：腹部切口稍上方皮下见8.5cm×1.63cm条状无回声区，盆

3、腔内混合性回声包块13cm×6.1cm×8.8cm，形态欠规则，回声不均质，血流丰富，盆腔内未见明显子宫轮廓。宫颈显示欠清晰，与包块关系密切。盆腔内未见明显游离液。实验室检查：WBC13.06×109/L，Hb69g/L，PLT441×109/L。血凝常规无异常。30min阴道内流出鲜红色血1200ml，有血凝块。入院诊断：(1)子宫次全切除术后;(2)晚期产后出血;(3)盆腔包块。治疗：给予输血补液，急行剖腹探查术。术中见腹膜、大网膜与宫颈残端严重黏连，腹腔左侧一血肿约7cm×6cm×5cm，色暗红，质软，与宫颈残端机化组织黏连，双侧输卵管卵巢未见异常，盆腹腔内未见血凝块及新鲜血液。

4、分离黏连，清理血肿，内见陈旧性积血及血凝块约200ml，见宫颈残端左侧有活动性出血，未见明显裂口，缝扎止血，组织质脆。预行宫颈切除术，因黏连严重，予以切除部分宫颈残端，无活动性出血，常规关腹。术中阴道流血约800ml。术后诊断：(1)子宫次全切除术后;(2)晚期产后出血;(3)宫颈残端愈合不良。术后经抗炎对症治疗后痊愈出院，随访1个月，恢复顺利。　　2讨论3　　该患者因剖宫产术后13天子宫复旧不良引起晚期产后出血而行子宫次全切除术，而第二次术后11天又出现阴道大量流血，来势凶猛，考虑其原因可能有以下几个方面：(1)手术操作粗暴，出血血管缝扎不紧，止血不完善，局部形成血肿。(2)缝合技术

5、不当，组织对位不佳致切口愈合不良，或者缝扎组织过多过紧过密，使局部血运差，切口愈合不良等，致切口缘血窦重新开放引起出血。(3)子宫切除部位在原子宫下段横切口位置或其上，出现宫颈残端出血。　　经验教训：剖宫产术后发生晚期产后出血的患者应寻找出血原因，及时给予正确的诊断与有效的治疗，对于是否需要行第二次手术应慎重。如剖宫产术后确需行子宫切除者，原则上应行子宫全切术或低位子宫次全切除术，切除部位必须低于原子宫下段横切口至少1cm，留下的宫颈残端应是无感染的正常组织;手术操作切勿粗暴;切口两端缝合应超出边缘0.5cm，以防血管回缩;缝合切口应按解剖层次准确对位，缝线疏密松紧适度，以利于愈合;子

6、宫切口两侧角部有活跃出血点时，应看清出血部位，可先钳夹止血，再以丝线准确地“8”字缝扎止血，切忌肠线大面积缝扎，以免肠线溶解脱落后血窦重新开放，引发残端大出血而再次行剖腹手术，给患者带来不良后果。3