体外膜肺氧合用于全肺灌洗术1例

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1、体外膜肺氧合用于全肺灌洗术1例作者：曾祥刚安裕文莫怀忠陈惠宋涛陈恪刚黄伟明【关键词】肺泡蛋白沉积症；全肺灌洗术；体外膜肺氧合体外膜肺氧合（extracorporalmembraneoxygenation，ECMO）已成功地应用于各种呼吸和循环功能障碍的支持治疗。目前主要用于急性重症肺功能不全、心脏手术后、心肺移植术前后的支持治疗［1~3］。在围手术期用于帮助解决短时间的呼吸和（或）循环功能支持报道较少。我院2005年将此技术用于1例全肺灌洗病人，效果满意，现报道如下。1病例简介　患者，男，47岁，110kg,因胸痛、咳嗽2月多,呼吸困难1个月入院。经胸片、胸部

2、CT和肺穿刺物病理检查诊断为肺泡蛋白沉积症(PAP)。高血压病史2年，间断自服降压药治疗。有睡眠呼吸暂停综合征1年。术前心功能、肝肾功能、血生化指标及凝血功能无异常。动脉血气分析：PaO257mmHg,PaCO233mmHg,SaO290%。局部麻醉下行右肺叶节段性灌洗，灌洗后自觉症状明显好转，右肺阴影缩小，复查动脉血气分析：PaO269mmHg,PaCO234.2mmHg,5SaO295%。肺功能检查：肺通气功能正常，轻度小气道阻塞，气道阻力及频率依赖性增加，FEV1/FVC80%。选择全身麻醉下行肺灌洗术。麻醉前30min肌肉注射鲁米那钠0.1g、阿托品0

3、.5mg。入手术室后监测无创血压、心电图、SpO2、有创动脉压、中心静脉压（CVP）,BP160/94mmHg,HR100次/min，SpO286%。静脉依次注射咪唑安定6mg、芬太尼0.3mg、维库溴铵8mg、依托咪酯20mg，诱导后插入39号左侧双腔气管导管，用纤维支气管镜定位法及呼出CO2定位法调整导管位置至分隔满意，接麻醉机控制通气，维持PETCO2在34~44mmHg,SpO296%。试行左侧单肺通气，SpO2逐渐下降，10min后降至88%，双肺通气，SpO2升至97%，约5min后降至85%，气道阻力升高，听诊双肺大量哮鸣音及痰鸣音，纤维支气管镜

4、检查见双肺大量白色粘痰，并充分吸痰，SpO2升至90%~94%。再行左侧单肺通气，5min左右SpO2降至77%，肺灌洗术延期。予抗炎、解痉、雾化等治疗，4d后双肺哮鸣音消失。9d后再次入手术室，麻醉方法及用药同前，行左侧单肺通气时SpO288%~94%，在右股静脉-右颈内静脉体外膜肺氧合（V-VECMO）辅助下行肺灌洗术。在右股静脉及右颈内静脉穿刺部位,经皮穿刺分别置入内径3.5mm、3.0mm动脉插管，用离心泵（美国Medtronic公司550型）、离心泵头（美国Medtronic公司）、变温水箱（德国Jostra）、膜式氧合器及管道（西安西京希健Ⅰ型成人

5、型）行V-VECMO。转流量1.5~2.8L/min,转流中SpO2为85%~98%，PaO264~88mmHg,转流时间605min。每小时监测1次激活全血凝固时间（ACT），维持ACT250~300s至拨静脉插管，共用肝素350mg。右肺灌洗时间2155min，右肺灌洗后逐渐恢复双肺通气，行右侧单肺通气时SpO292%~95%（暂停膜式氧合器供氧）。行左肺灌洗，左肺灌洗时间65min。总灌洗液体量8700ml，吸出液体8150ml。术毕将双腔管换为单腔管，用鱼精蛋白中和肝素，暂停转流并拨除右股静脉及右颈内静脉插管，压迫止血20min。术中尿量4500ml，

6、黄色，清亮。送ICU行呼吸支持治疗，21h后拨气管导管，18d后好转出院。2讨论　　ECMO也可称为体外生命支持（extracorporallifesupport，ECLS）或体外心肺支持（extracorporalcardiopulmonarysupport，CPS），通过引流患者的静脉血，经人工肺氧合后通过机械泵将血液经静脉或动脉输回患者体内，以改善机体的低氧血症、排除CO2，使病变的心肺得到休息，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，为心肺功能恢复赢得时间，为治疗原发疾病创造条件。ECMO属密闭循环系统，无静脉储血室，病人机体和ECMO管路内血液始终于循环流动状

7、态，抗凝程度低，需在常温下保持相对正常的红细胞压积和充分的全身血流灌注，病人的心肺仍在做功。ECMO的循环径路分为V-VECMO和V-AECMO2种。V-VECMO只能替代部分肺功能，仍需较高的FiO2和高流量的机械通气才能维持机体氧供，不能降低心脏的前负荷，对心功能无辅助作用，故只适用于呼吸衰竭的治疗或术中替代部分肺功能。V-A5ECMO是呼吸和循环衰竭时进行长时间心肺功能支持的主要方式，可以部分或完全替代心肺功能，必要时还可行全身降温，使机体代谢减慢、氧耗减少。　　本例患者采用V-VECMO辅助完成了全肺灌洗，取得了满意的效果。据文献报道，当PAP患者全肺

8、灌洗操作前出现顽固性低氧血症时，可使用