医疗美容项目备案申请表

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1、医疗美容项目备案申请表申请单位：时间：美容外科项目在开展的项目打√1．一级项目。　（1）头面部：　重唇修复术　招风耳矫正术　眉修整术　眉提升术　重睑成形术　下睑袋矫正术　内眦成形术　隆鼻术　鼻尖成形术　隆鼻术后硅胶取出术　鼻小柱及鼻孔成形术　唇峰、薄唇增厚术　唇珠美容术　厚唇矫正术　酒窝成形术　唇系带成形术　颞部填充术　隆颏术　颊脂肪垫去除术　（2）乳房、躯干：　乳头内陷矫正术　乳头乳晕缩小术　脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）　（3）会阴部：　处女膜修补术　阴蒂肥大缩小术　小阴唇成形术　（4）其他：　体表小肿瘤切除术　瘢痕切除缝合术　穿耳孔术　皮肤磨

2、削术（面积不超过面部1/4）　酒渣鼻切割术　皮肤肿物切除术　腋臭手术　毛发移植术　自体脂肪注射移植术　6皮肤扩张器技术　A型肉毒毒素美容注射　2．二级项目。　（1）头面部：　隐耳矫正术　杯状耳矫正术　耳畸形矫正术　菜花耳矫正术　驼峰鼻矫正术　鹰钩鼻矫正术　鼻畸形矫正术　鼻翼缺损修复术　颞部除皱术　额部除皱术　内窥镜下除皱术　中面部除皱术　（2）乳房、躯干：　隆乳术　乳房下垂矫正术　乳房液态填充物取出术　脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)　（3）会阴部：　阴茎延长术　阴茎增大（增粗）术　阴道紧缩术　3．三级项目。　头面部：　全颜面皮肤磨削术

3、　全颜面及颌颈部除皱术　不良文饰修复术　乳房及躯干：　脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)　4．四级项目。　（1）头面部：　颧骨降低术　下颌角肥大矫正术　上下颌骨其它成形术　（2）乳房、躯干：　巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)　腹壁成形术　美容牙科项目（暂不分级）1．牙齿美容修复技术　牙齿形态修整　牙齿漂白　6复合树脂粘结修复　瓷贴面修复　嵌体修复　桩核冠修复　金属烤瓷冠桥修复　全瓷冠修复　临时冠修复　可摘局部义齿美容修复　全口义齿美容修复　即刻义齿美容修复　种植义齿美容修复　粘结固定桥美容修复　柔性义龈美容修复　隐形义齿美容修复　套筒冠义

4、齿美容修复　覆盖义齿美容修复　2．牙周美容技术操作。　洁治术　牙龈切除术　牙龈成形术　牙冠延长术　根尖复位瓣术　侧向转位瓣术　双乳头瓣移位术　冠向复位瓣术　自体游离龈瓣移植术　牙周引导组织再生术　牙槽骨修整术　3．牙牙合畸形美容矫治。　错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计　常见错牙合畸形的矫治　正颌外科病例的正畸矫治　活动性矫治器矫治　功能性矫治器矫治　固定矫治器矫治　美容皮肤科项目（暂不分级）（一）无创治疗项目内服、外用药物美容治疗　光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质　红外线治疗　倒膜及面部护理治疗痤疮　色斑及调节肤质　冷喷治疗敏

5、感性皮肤　6药物导入调节肤质　药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质　其他针对皮损或缺陷的无创治疗　（二）有创治疗项目　1.物理治疗：　冷冻　电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等）　微波治疗　粉刺挤压　微针（Microneedle）治疗　其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗　2.抽吸、注射及填充：　局封（相关药物）　硬化剂注射　肉毒素注射　填充物注射　吸脂与脂肪移植　其他针对皮损或缺陷的注射治疗　3.化学剥脱　4.激光和其它光（电磁波）治疗：　①激光治疗：　除皱　消除皮肤松弛　脱毛　磨削　去瘢痕　去文身和文眉　去除色素性皮损　治疗血管性疾病所致皮肤异常

6、　②强脉冲光（IPL）治疗：　除皱　消除皮肤松弛　脱毛　针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗　皮肤瘢痕IPL治疗　③其他光（电磁波）治疗：　射频治疗　超声治疗　光动力疗法　④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗　2．手术项目　皮肤肿物切除（美容目的）　拔甲术　6刮除术　腋臭手术　足病修治术　酒渣鼻切割术　自体表皮移植术　毛发移植术　酒窝成形术　多汗症治疗　皮肤磨削　白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）　美容中医科项目（暂不分级）1．中药内服美容法。　中草药内服美容法治疗　中成药内服美容法治疗　中药膳食美容法治疗　2．中药外治美容技术。　中

7、药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗　中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗　中药其他剂型美容治疗　中药浸膏外用美容治疗　中药紫外负离子喷雾美容治疗　中药超声波透入美容治疗　中药直流电离子导入美容治疗　中药与其他现代仪器配合美容治疗　3．针灸美容技术。　针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、　火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术　灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。　穴位磁疗术　耳针术　拔罐术　4．中医推拿美容技术。　头面部美容经穴按摩技术　躯体和四肢其它部位美容推拿技术　足部美容按摩术　5．其他中医美容技术。　穴位埋线疗

8、法术　刮痧疗法术　结扎法术　其他美容项目（请自填）：66