山东省病历书写基本规范

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1、山东省病历书写基本规范（2010年版）116鲁卫医字〔2010〕105号关于印发山东省病历书写基本规范（2010年版）的通知各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》，进一步规范我省医务人员病历书写，提高医疗机构病历管理水平，我厅组织专家编写了《山东省病历书写基本规范(2010年版)》，现印发给你们，请组织医务人员认真学习，抓好贯彻落实。二〇一〇年七月十三日主题词：医政病历规范通知抄送：卫生部，山东大学，省医科院。山东省卫生厅办公室2010年7月14日印发校对：谭成森打印：乔琳共印60份116目

2、录第一章病历书写基本要求1第一节病历、病案的概念7第二节病历的价值及书写意义7第三节病历的分类及组成9第四节病历书原则及基本要求10第五节打印病历内容及要求12第六节病历书写规范与既往要求不同之处13第二章门（急）诊病历书写要求及格式15第三章入院记录书写要求及格式20第一节入院记录的内容要求及书写格式20附一入院病历（俗称大病历）书写要求及格式31附二表格式入院记录书写要求及格式39第二节再次或多次入院记录书写要求及格式59第三节24小时内入出院记录书写要求及格式62第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式65第四章病程记录书写要求及

3、格式68第一节首次病程记录书写要求及格式68第二节日常病程记录书写要求及格式70第三节上级医师查房记录书写要求及格式72第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式73第五节交（接）班记录书写要求及格式76第六节转科记录书写要求及格式79第七节阶段小结书写要求及格式82第八节抢救记录书写要求及格式83第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式84第十节会诊记录书写要求及格式85第十一节术前小结书写要求及格式89116第十二节术前讨论记录书写要求及格式90第十三节手术记录书写要求及格式93第十四节术后首次病程记录书写要求及格式97第十五节麻醉术前访视记录

4、书写要求及格式97第十六节麻醉记录书写格式及要求99第十七节手术安全核查记录书写要求及格式101第十八节手术清点记录书写要求及格式第十九节麻醉术后访视记录105第二十节出院记录书写要求及格式107第二十一节死亡记录书写要求及格式110第二十二节死亡病例讨论记录书写要求及格式113第二十三节病重（病危）患者护理记录书写要求及格式116第五章知情同意书113第一节概述113第二节知情同意书履行的主体118第三节知情同意书的种类和内容118第四节知情同意书示例120第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式144第一节处方书写要求及

5、格式144第二节医嘱书写要求及格式158第三节辅助检查报告单书写与格式165第四节体温单书写要求及格式………………………………………………………..167第七章住院病案首页书写要求及格式171第八章专科病历书写重点要求179第一节内科病历书写重点要求179第二节外科病历书写重点要求191第三节妇产科病历书写的重点要求199第九章病案（病历）管理与质量控制213第一节概述213第二节病案（病历）管理相关规章制度214116第三节住院病历质量评价标准226116第一节病历、病案的概念《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)第一条明确

6、规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”。新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出:“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。病历和病案为两个不同的概念。目前大家公认的概念是:从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历;病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。对于

7、病历的概念必须说明两点:第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免的存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。第二节病历的价值及书写意义一、病历的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经

8、过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺