妊娠中期重症恙虫病1例并文献复习

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1、妊娠中期重症恙虫病1例并文献复习南方医科大学附属小榄医院张素玮，曾丽萍，麦碧荧，余艳萍，池锐彬*，中山528415*通信作者：池锐彬CRB77970922@163.com患者，30岁女性，因“孕2产1孕22+周，反复发热4天”于2016年6月30日急诊入住南方医科大学附属小榄医院产科。患者入院前4天无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴干咳，无寒颤、抽搐，无腹痛、呕吐，在外院及我院门诊予对症处理后未见好转。入院查体：体温39.7℃，脉搏82次/分，呼吸25次/分，血压130/76mmHg。精神疲倦，

2、心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺可闻及湿罗音。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，肠鸣音正常。子宫前位，孕5月大小，活动，质软，无压痛；胎心150次/分。阴道检查见少量白色分泌物，无异味。入院诊断：1、发热查因：呼吸道感染？2、中期妊娠。入院后查血常规：WBC7.3×109/L，NE89.8%，HGB89g/L，PLT79×109/L。感染标志物：PCT1.02ng/ml，IL-634.8pg/ml。入院后予抗感染、补液、退热等治疗，患者仍反复高热。入院后第2天患者精神状态差，呼吸急促，38次/分，血

3、压降低至75/41mmHg，心率135次/分，考虑感染性休克、多脏器损害，转入ICU监护治疗。转入ICU后，详细查体发现患者右侧大腿根部见一大小约0.8*0.5cm焦痂（图1），周围皮肤红肿，右侧腹股沟可触及一花生米大小淋巴结，质中，活动，触痛。追问病史，患者近期曾在公园草地久坐。外斐试验、肥达试验、流感A+B抗原、疟原虫检查、登革热抗原均阴性。痰涂片找细菌、真菌、结核杆菌阴性。肝功：ALT69U/L，AST131U/L，TP43.5g/L，ALB26.5g/L，GLB17.0g/L。凝血：PT%79％

4、，APTT70.2s。血气分析：pH7.46，PCO229mmHg，PO255mmHg，BE-2.8mmol/L，Lac1.0mmol/L，HCO320.6mmol/L，O2sat90%。经感染科会诊后综合考虑诊断：1、恙虫病；2、感染性休克；3、多脏器功能不全（呼吸、循环、肝功能、凝血）；4、中期妊娠。治疗上予阿奇霉素抗感染治疗，行气管插管、机械通气维持氧供，输血、泵入血管活性药物等循环支持，营养支持、护肝、维持内环境稳定及对症支持治疗，严密监测胎心情况。床旁彩超提示双侧胸腔积液，肝脾未见肿大。床旁行

5、双侧胸腔穿刺置管引流。入ICU第5天，患者体温逐步降至正常，血流动力学稳定，第7天顺利撤离呼吸机，复查外斐试验阴性。随后转至感染科继续专科治疗11天，痊愈出院。出院时患者大腿焦痂已脱落，周围红肿消散，监测胎儿发育及胎心音正常，继续妊娠。讨论：恙虫病是由恙虫病东方体所致的急性传染病，鼠类为传染源，通过恙螨幼虫叮咬传播，其主要病理改变为广泛的小血管炎和血管周围炎[1]。临床上以发热、头痛、全身酸痛、焦痂、淋巴结肿大为特征。目前恙虫病诊断依据[2]包括：1）有野外草地活动史；2）高热，3特异性焦痂或溃疡；3）

6、局部淋巴结大、皮疹、肝脾大；4）变形杆菌外斐凝集试验阳性，凝集效价≥1：160；临床符合3项即可诊断恙虫病。出现以下一项即可诊断为重症恙虫病[3]：1）中枢神经系统：意识改变、抽搐、脑出血或脑梗死；2）呼吸系统：胸片或CT显示双肺浸润，氧合指数≤250mmHg或呼吸频率≥30次/分或需机械通气；3）心脏：心肌炎、心肌缺血或新发的心律失常；4）休克；5）急性肾损伤；6）消化道出血（无消化性溃疡基础）；7）死亡。妊娠期恙虫病在临床上极为少见，其临床表现复杂、多样化，容易误诊，以往报道其首诊误诊率可高达42-

7、84.2％[4-6]。韩焕钦[7]等报道的12例妊娠并恙虫病患者，7例在入院2天后方得到诊断。范丽梅等[8]分析了13例妊娠合并恙虫病误诊病例，误诊时间最长达13天。本例患者在入院后第2天，通过详细问诊和体格检查发现焦痂后及时纠正诊断。妊娠期恙虫病高误诊率的主要原因有以下几点：1）恙虫病为临床少见病，孕妇发病后多在产科就诊，而产科医师对恙虫病普遍缺乏认识和警惕性。2）孕妇机体状况复杂，各种妊娠症状可能掩盖恙虫病的临床症状。3）焦痂及溃疡不典型，或处于身体的隐蔽处，查体不仔细容易遗漏。4）血清学检查外斐反

8、应早期阳性率低。如长时间误诊或病程延长后，恙虫病患者易发生中毒性肝炎、肺炎、脑炎、肾损害、心功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征等，甚至多器官功能障碍，病情更加凶险、预后差[7]。恙虫病的主要治疗包括病原学治疗及脏器功能支持治疗。病原学治疗方面：恙虫病东方体为细胞内专性寄生菌[9]，不能进入细胞内的药物均无效。目前可选的药物包括：氯霉素、四环素类、大环内酯类和喹诺酮类等［10,11］，对于妊娠期恙虫病患者，国内外均尚无明确推荐。为数不多的国内外研究