933例心内直视术后引流量观察及发生原因分析和处理

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1、933例心内直视术后引流量观察及发生原因分析和处理作者：宋艳艳，方刚，马彦敏，王云【摘要】目的探讨体外循环心内直视(CPB)手术后引流液发生的原因及处理。方法观察2006年1月至2008年12月间933例CPB术后8～18h引流液量。本组男550例，女383例，年龄10个月～72岁，平均(55±8.72)岁，体重7～85kg。结果CPB术后8～18h引流液量小于400mL者680例，体外循环转机时间(44.22±5.9)min;引流液量在400～800mL166例，体外循环转机时间(85.14±3.1)min;大于800mL87例，

2、体外循环转机时间(127.67±8.1)min。近半年关胸时监测部分活化凝血酶时间(ACT)共163例，根据ACT追加鱼精蛋白，引流液减少。结论体外转流时间是影响CPB心脏直视手术后引流液的主要原因。关胸时，监测ACT值并追加鱼精蛋白及积极止血对减少引流液量有重要意义。【关键词】心内直视术;引流液;体外循环　2006年1月至2008年12月，宁夏医科大学附属医院心胸外科行体外循环心内直视(CPB)手术933例,术后均有不同量引流液自心纵引流管引出，现就临床资料进行分析以探讨引流液发生原因和治疗对策。6　　1资料和方法　　1.1资料本

3、组男550例，女383例，年龄10个月～72岁,平均(55±8.72)岁;体重7～85kg,平均(66±8.5)kg;升主动脉阻断589例;先天性心脏病498例，瓣膜病293例，冠心病131例，大血管病变11例。所有病例既往均无心脏手术史，术前无出血史，凝血功能检查中血纤维蛋白原定量正常，血钙及血小板数正常，肝功能正常，术前乙肝表面抗原阳性129例。　　1.2方法所有病例手术均采用胸部正中纵劈胸骨，低温或深低温体外循环下进行。肝素化麻醉医师予肝素钠注射液4～5mg·kg-1,体外循环医师予肝素钠注射液成人30mg,儿童20mg肝素化

4、，测ACT值均大于480s，平均600～700s，经右房插上、下腔管，经升主动脉插管建立体外循环，停机后予3mg·kg-1鱼精蛋白和肝素。转机时间为14～389min，升主动脉阻断时间22～185min，手术时间为1.5～9h。术后8～18h测量纵隔和(或)心包、胸腔引流量。近半年关胸时监测ACT值并根据ACT值追加鱼精蛋白，术后复查患者血小板、血钙及血纤维蛋白原定量，同术前比较，观察术前术后变化，并观察CPB术体外转流时间、ACT监测以及积极采取相关措施对术后引流液量的影响。　　2结果6　　2.1CPB术后8～18h引流量　　术后

5、8～18h引流量按小于400mL、400～800mL及大于800mL分组观察各组例数及转机时间，见表1。表1933例CPB术后8～18h引流量观察　　引流液量/mL转机时间/min例数各类疾病例数先心病瓣膜病冠心病大血管疾病﹤40044.22±5.96804531201070400～80085.14±3.11663112915﹥800127.67±8.1871444236本组病例中近半年关胸时测ACT值共163例，平均为(165.95±30.9)s.术后8～18h输机血300～1000mL不等,根据ACT及输机血量追加鱼精蛋白中和机

6、血中肝素。　　2.2术后血小板、血钙及血纤维蛋白原变化　　统计近半年34例患者血小板下降，平均值(78±9.2)×109·L-1，28例动脉血气血钙降低，平均值(1.08±0.2)mmol·L-1,16例血纤维蛋白原定量下降,平均值(1.6±0.2)g·L-1。　　2.3二次开胸及死亡病例情况6　　本组术后因引流液量较多行二次开胸探查7例，探查原因均为广泛性非外科性渗血。未开胸探查病例均用药物止血后失血减少，痊愈出院。本组共死亡7例，死亡原因为多脏器功能衰竭2例，呼吸、循环衰竭4例，颈动脉栓塞1例。　　3讨论　　总结933例CPB术

7、后引流量发生与以下几方面有关：①体外转流时间是影响引流量的主要原因。肝素化后凝血机制的变化、转流中血小板的消耗和功能的降低、凝血因子Ⅰ的减少及凝血因子的稀释和破坏，以上变化与转流时间成正比[1]。②凝血机制紊乱。血液与异物表面接触、血气界面的直接作用、低温、血液稀释、机械性损伤、血管完整性破坏等因素均可引起血小板数量减少，功能障碍和其他凝血因子减少，引起纤维蛋白溶解活酶的释放，纤维蛋白溶解增多，导致术后异常出血[1]，引流量增多。③创面渗血。本组中，开胸探查7例，均为切口、创面、胸骨弥漫性渗血，经电灼及缝扎后止血。④鱼精蛋白中和肝素

8、不全，肝素反跳。本组中有2例停机时测ACT基本正常，术后2h内引流量基本正常，但术后3h起引流量突然增加，每小时达400～700mL，急查ACT均大于200s，考虑肝素反跳，分别按0.25mg·kg-1分次追加鱼精蛋白[2]，引流量渐