表1科技金融专家信息表

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1、表1科技金融专家信息表姓名性别民族照片（1寸证件照）身份证号学历职务职称所学专业现从事专业工作单位通讯地址邮编联系方式：座机手机邮箱QQ开户银行及帐号近三年主要业绩近三年所获荣誉专家签名单位意见填表时间18表2融资需求项目信息表一、融资需求项目情况项目单位（盖章）项目名称项目概述：（300字以内）项目来源□国家科技计划□行业、部门计划□地方□其他国家重点支持的高新技术领域（单选）□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源与节能技术□资源与环境技术□高新技术改造传统产业所属战略性新

2、兴产业（单选）□节能环保□新一代信息技术□生物□高端装备制造□新能源□新材料□新能源汽车项目所属行业类别（单选）□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织18项目所处阶段□研发阶段□试生产阶段□小批量生产阶段

3、□批量生产阶段□其他技术来源□原始创新□集成创新□引进消化吸收二次创新□其他技术领域□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□新能源及节能技术□高技术服务业□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他领域项目成果应用领域□农业□信息□生物.医药□矿冶材料□先进制造□资源□生态环境□交通能源□社会发展□其他项目合作单位□企业□高等学校□科研机构□其它（请说明）项目创新点应用前景分析预期效益分析项目风险分析融资规模（万元）融资方式□银行贷款□股票融资□债券融资□融资租赁□典当融资□其他18二、项目单位基

4、本情况单位名称成立时间注册资本组织机构代码单位性质□全民所有制企业(即国有企业)□集体所有制企业□联营企业□三资企业□私营企业□其他企业行业□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织技术领域□电子信息技术□生

5、物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□新能源及节能技术□高技术服务业□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他领域通讯地址邮政编码18单位负责人电话手机单位联系人职务办公电话手机传真电子邮箱项目联系人电话手机电子信箱传真号码职工总数其中：研发人数企业主导产品研发机构□有□无近三年财务和研发情况(万元)名称年份资产总额资产负债率%总产值主营业务收入利润出口创汇上缴税收研发投入研发投入比例（%）第一年第二年第三年经营范围主营业务介绍知识产权情况填表时间18表3投融资机构信息表机构名称（盖章）机构类别□银行□保险机构

6、□投资机构□小贷公司□担保机构□其他注册地注册资本（万元）法人代表/负责人姓名办公电话手机联系人姓名办公电话手机邮箱传真QQ职工总人数本科及以上职工数机构性质□全民所有制企业(即国有企业)□集体所有制企业□联营企业□三资企业□私营企业□其他企业机构组织形式□个人独资企业□个体工商户□合伙企业□有限责任公司□股份有限公司□其他当前可投资金规模（万元）当前受托管理资金规模（万元）近三年财务状况（万元）：项目年份总资产投资总额负债净利润上缴税金xx年xx年xx年单位地址邮编18专业从事科技金融工作的部门名称负责人人数从事科

7、技金融工作人员概况（请没有专业科技金融工作部门的单位填写，包括人员总数、人员简介等）办公条件概述经营范围主要业务产品介绍特色业务营业网点近三年对科技型企业投资情况填表时间18表4科技金融中介服务机构信息表机构名称（盖章）机构类别□评估公司□会计师事务所□律师事务所□公证机构□其他注册地注册资本（万元）获得资质职工总数专业人员数法人代表/负责人：姓名办公电话手机联系人：姓名办公电话手机传真邮箱QQ单位地址邮编单位简介（包括：办公面积、网络等基础设施简介；500字以内）18骨干团队简介业务范围主要业绩填表时间18表5科技

8、信贷产品信息表开办银行（盖章）产品名称联系人姓名办公电话手机传真邮箱QQ单位地址产品简介业务流程填表时间18表6科技成果需求表一、技术产品需求情况需求项目名称：所属国家重点支持的高新技术领域（单选）□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源与节能技术□资源与环境技术□高新技术改造传统产业所属战略性新兴产业（