中山大学学生家庭经济情况调查表

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1、中山大学学生家庭经济情况调查表填写要求：1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。2、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。3、院(系)要严格根据实际情况进行审核。校区[校区]（院）系[学院][系]专业[专业][类别][日期]姓名[姓名]性别[性别]出生年月[出生年月]民族[民族]政治面貌[政治面目]家庭所在地[家庭住址]现在家庭住址[家址]邮政编码[邮编]原学习（工作）单位[毕业高中]籍贯[籍贯]家庭电话(区号)[家电]学号[学号]身份证号码[身份证号]年级[年级]直系家庭成员姓名年龄关系现在何

2、处工作及职务每月工作收入（元）家庭电话（区号）其他收入[姓名c1][年龄c1][称谓c1][现工作单位c1][每月收入c1][联系电话c1][其它收入c1][姓名c2][年龄c2][称谓c2][现工作单位c2][每月收入c2][联系电话c2][其它收入c2][姓名c3][年龄c3][称谓c3][现工作单位c3][每月收入c3][联系电话c3][其它收入c3][姓名c4][年龄c4][称谓c4][现工作单位c4][每月收入c4][联系电话c4][其它收入c4][姓名c5][年龄c5][称谓c5][现工作单位c5][每月收入c5][联系

3、电话c5][其它收入c5][姓名c6][年龄c6][称谓c6][现工作单位c6][每月收入c6][联系电话c6][其它收入c6]生源类别：[生源类别]家庭月人均收入：[家庭月人均收入]元/月学费金额：[学费金额]元主要社会关系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话（区号）与你家经济联系或供养情况[姓名s1][年龄s1][称谓s1][现工作单位s1][每月收入s1][联系电话s1][供养情况s1][姓名s2][年龄s2][称谓s2][现工作单位s2][每月收入s2][联系电话s2][供养情况s2][姓名s3][年龄s3

4、][称谓s3][现工作单位s3][每月收入s3][联系电话s3][供养情况s3][姓名s4][年龄s4][称谓s4][现工作单位s4][每月收入s4][联系电话s4][供养情况s4]家庭借贷款总额：[家庭借贷总额]元借贷来源：[借贷来源]申请国家助学贷款条件1持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证。2年满18周岁且具有完全民事能力。3遵纪守法，道德品质良好。学习认真，能正常完成学习任务。44提供父母双方身份证复印件。5提供父母双方工作单位出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另附证明。如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等

5、）。6家庭经济特别困难。7承诺毕业后按还款协议准时归还贷款。8借款人提出贷款（每年最高不超过6000元）书面申请（送所在院系）。困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。2、院(系)困难生综合评议工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在对应的栏上划×。此栏由学生本人划定(困难原因及代码)补充说明[困难原因及代码][补充说明]父亲单位意见每月总收入：[父亲月收入]元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物

6、折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况[父亲情况][父亲单位意见]单位主管签章：[父亲单位主管]单位联系电话（区号）：[父亲单位电话]单位盖章：[父亲单位名称][父亲单位意见日期]每月总收入：[母亲月收入]元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。4母亲单位意见简述家庭经济状况[母亲情况][母亲单位意见]单位主管签章：[母亲单位主管]单位联系电话（区号）：[母亲单位电话]单位盖章：[母亲单位名称][母亲单位意见日期]备注[备注]说明1如果单位意见空白，主管无签章，无证明

7、单位联系电话，本表无效。2单位必须对资料的真实性负责。3务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。4若没有工作单位的须持有街道办事处（镇政府）以上部门证明。本人在校生活情况（该页到校后填写）何时获哪类奖（助）学金及等级[资助金额]家庭及亲戚月平均供给款[月平均供给款]每月消费额：[每月消费额]参加勤工助学情况及其他收入[其他收入]适合勤工助学的特长[适合勤工助学的特长]宿舍[校内地址]宿舍电话[校内电话]其他联系方式[其他联系方式]4该生家庭经济情况及生活情况[家庭经济及生活情况]是否特困生是否普困生辅导员（班主任）签名：[辅导

8、员姓名][辅导员意见日期][是否特困生][是否普困生]院（系）意见[院系意见]学生工作负责人签名：[院系负责人]盖章：[院系审批日期]学校意见[学生处意见]盖章：[学生处意见日期]注：请学生本人将已填好的调查表复印三份并于报到时交所在