科 主 任 工 作 手 册

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1、科主任工作手册科别：科主任：时间：-79-科室医生花名册姓名性别族别出生年月日最高学历毕业学校及时间（最高学历）工作时间职称职务备注-79-年工作计划-79-月工作计划-79-病历书写基本规范序号（一般资料）检查内容及扣分标准1姓名、签全名包括父亲姓名2性别3年龄（应写实足年龄）4婚姻状况5民族6籍贯（须写明省市及县别）7职业（写明职务及具体工种）8入院日期（急重症患者应注明时刻）9病史采集日期10病史陈述者（旁人代述时应及注明与病人的关系）以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）-79-医务科检查结果

2、（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号（主诉）检查内容及扣分标准1患者来院时最难受、最痛苦的主要症状，体征及其持续时间。2围绕主要疾病描述，简明扼要，高度概括性，一般不超过20个汉字。3描述要准确，不能含糊其词所列症状只要写出最主要的特点。4一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上不用化验检结果代替症状。5主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。6描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含混不请的概念。急性起病，短时间内入院，主诉限应以小时计算。以上内容一

3、处不符合标准扣分和款额科主任自查结果（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）-79-医务科检查结果（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号（现病史）检查内容及扣分标准1现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其演变，诊疗等方面的详细情况。2发病情况（发病日期，起病缓急，最初症状体征其程度，原因与诱因）。3主要症状特点及其发展变化特点（按其发生的先后有层次写出主要症状部位，性质、程度、持续时间，演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病复发的患者及详细记录第

4、一次发作情况和本次发作情况）。4伴随症状（应突出其特点清，与主要症状之间的联系，后来的演变等）。5诊疗的经过及结果（发病后曾接受检查与治疗的经过包括检查方法，时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果不良反应，记录时诊断和药名加引号）。6与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（与现病史有关的病史年代已久仍属现病史，如风心病的从风湿热开始）。7一般情况（发病来患者的情绪，精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况）。8按系统询问伴随的症状，以免遗漏。9与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。10现病史应与主诉一致，同时与诊

5、断相符不能各说各的互相矛盾。以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）-79-医务科检查结果（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号（既往史）检查内容及扣分标准1既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联的，或有所关联但独立成病的。2一般健康状况写健康或虚弱。3系统回顾不能包括现有症状。4系统回顾：诊断已明确的，可写病名，但须在症名上冠以引号（“”），还需要记录患病日期，病情，诊疗情况及结果等，作过特殊

6、检查应写明检查日期，检查发现及结论。5预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。6手术外种史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期，部位，程度诊疗及结果等。7过敏史应写明致敏原名称（红笔写），发生时间，反应类型及程度，结果等。以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）-79-医务科检查结果（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号（个人史、月经及婚育史、家庭史）检查内容及扣分标准1以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊断

7、和鉴别诊断相关的内容。以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果（包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额）-79-医务科检查结果（包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字）月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号（体格检查）检查内容及扣分标准1体格检查是临床医生基本功之一。2生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。3一般情况（神志、体位、步态、面容、发育营养）。4皮肤、黏膜。5全身浅表淋巴结。6头部及器官、颈部。7胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）。8腹部（肝脾等）。9直肠肛门、外生殖器。10脊柱、四肢、神经系统。11体格检查

8、应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸腹部检查结果应按视触，叩、听的顺序记录