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时间:2018-08-01
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1、科主任工作手册科别:科主任:时间:-79-科室医生花名册姓名性别族别出生年月日最高学历毕业学校及时间(最高学历)工作时间职称职务备注-79-年工作计划-79-月工作计划-79-病历书写基本规范序号(一般资料)检查内容及扣分标准1姓名、签全名包括父亲姓名2性别3年龄(应写实足年龄)4婚姻状况5民族6籍贯(须写明省市及县别)7职业(写明职务及具体工种)8入院日期(急重症患者应注明时刻)9病史采集日期10病史陈述者(旁人代述时应及注明与病人的关系)以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果(包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额)-79-医务科检查结果
2、(包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字)月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号(主诉)检查内容及扣分标准1患者来院时最难受、最痛苦的主要症状,体征及其持续时间。2围绕主要疾病描述,简明扼要,高度概括性,一般不超过20个汉字。3描述要准确,不能含糊其词所列症状只要写出最主要的特点。4一般用症状学名词,避免直接使用诊断用语,原则上不用化验检结果代替症状。5主诉多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,但一般不超过3个。6描述时间尽量明确,避免用“数天”这种含混不请的概念。急性起病,短时间内入院,主诉限应以小时计算。以上内容一
3、处不符合标准扣分和款额科主任自查结果(包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额)-79-医务科检查结果(包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字)月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号(现病史)检查内容及扣分标准1现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生,发展及其演变,诊疗等方面的详细情况。2发病情况(发病日期,起病缓急,最初症状体征其程度,原因与诱因)。3主要症状特点及其发展变化特点(按其发生的先后有层次写出主要症状部位,性质、程度、持续时间,演变发展以及症状缓解或加剧的因素,慢性病及旧病复发的患者及详细记录第
4、一次发作情况和本次发作情况)。4伴随症状(应突出其特点清,与主要症状之间的联系,后来的演变等)。5诊疗的经过及结果(发病后曾接受检查与治疗的经过包括检查方法,时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果不良反应,记录时诊断和药名加引号)。6与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料(与现病史有关的病史年代已久仍属现病史,如风心病的从风湿热开始)。7一般情况(发病来患者的情绪,精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况)。8按系统询问伴随的症状,以免遗漏。9与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段记录。10现病史应与主诉一致,同时与诊
5、断相符不能各说各的互相矛盾。以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果(包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额)-79-医务科检查结果(包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字)月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号(既往史)检查内容及扣分标准1既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况,一般指与本次发病无直接关联的,或有所关联但独立成病的。2一般健康状况写健康或虚弱。3系统回顾不能包括现有症状。4系统回顾:诊断已明确的,可写病名,但须在症名上冠以引号(“”),还需要记录患病日期,病情,诊疗情况及结果等,作过特殊
6、检查应写明检查日期,检查发现及结论。5预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。6手术外种史应写明因何种疾病作何手术,手术日期及手术结果;外伤日期,部位,程度诊疗及结果等。7过敏史应写明致敏原名称(红笔写),发生时间,反应类型及程度,结果等。以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果(包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额)-79-医务科检查结果(包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字)月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号(个人史、月经及婚育史、家庭史)检查内容及扣分标准1以上内容应详细记录,尤其不能漏掉与诊断
7、和鉴别诊断相关的内容。以上内容一处不符合标准扣分和款额科主任自查结果(包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额)-79-医务科检查结果(包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字)月底总结整改措施-79-病历书写基本规范序号(体格检查)检查内容及扣分标准1体格检查是临床医生基本功之一。2生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。3一般情况(神志、体位、步态、面容、发育营养)。4皮肤、黏膜。5全身浅表淋巴结。6头部及器官、颈部。7胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)。8腹部(肝脾等)。9直肠肛门、外生殖器。10脊柱、四肢、神经系统。11体格检查
8、应当按照系统循序进行书写,每一部位特别是胸腹部检查结果应按视触,叩、听的顺序记录
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