成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

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1、成都市人力资源和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知成人社发〔2013〕226号各区（市）县人力资源和社会保障局，市医保局：《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经2013年市人社局局长办公会审议通过，现发你们，请遵照执行。成都市人力资源和社会保障局2013年12月5日成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一章总则第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本

2、医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。第五条—21—成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。第二章病种分类第六条符合本办法认

3、定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：（一）第一类。精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。（二）第二类。1．原发性高血压2．糖尿病3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4．脑血管意外后遗症（三）第三类。1．慢性活动性肝炎、肝硬化2．帕金森氏病3．硬皮病4．地中海贫血5．干燥综合征6．重症肌无力7．甲状腺功能亢进或减退8．类风湿性关节炎9．肺结核（四）第四类。1．恶性肿瘤2．器官移植术后抗排斥治疗3．血友病4．再生障碍性贫

4、血5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6．系统性红斑狼疮7．肾病综合征—21—8.慢性肾脏病第七条成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。第三章认定管理第八条门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。第九条参保人员申请的门诊特殊疾病病种必须符合本办法第二章规定，且符合《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围》（见附件，以下简称认定标准）规

5、定，并由医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定。医疗保险经办机构可以委托医疗机构进行门诊特殊疾病的认定。第十条医疗保险经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，通过签订医疗保险服务协议的方式，在同时具备以下条件的医疗机构中委托认定机构：（一）已纳入本市基本医疗保险定点的三级医疗机构、县级公立医疗机构；（二）配备有能够开展相应病种门诊特殊疾病认定的专业医疗技术人员；（三）具有与开展门诊特殊疾病诊断相适应的仪器设备；（四）具备向医疗保险经办机构实时上传门诊特殊疾病认定信息的信息系统；（五）符合医疗保险经办机构要求的与门

6、诊特殊疾病认定有关的其他条件。第十一条锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区（以下简称五城区）及高新区范围内的认定机构，由市级医疗保险经办机构确定；其他区（市）县的认定机构，由当地医疗保险经办机构确定，并报市级医疗保险经办机构备案。第十二条—21—五城区及高新区的认定机构数量原则上总共不超过10家，其他每个区（市）县原则上不超过2家。认定机构的具体名单由市级医疗保险经办机构统一向社会公布。第十三条参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病，应填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，并提供本人身份证、社保卡，刷卡办理门诊特

7、殊疾病认定。参保人员在住院期间不能申请门诊特殊疾病认定。第十四条参保人员申请认定的门诊特殊疾病病种最多不得超过5种，且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后，3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。第十五条认定机构应当根据检查、诊断结论或病史资料，按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，在参保人员提交的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》中形成认定结论，并将认定结论通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。第十六条参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向本人参

8、保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请，由市级医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定，复查结论为最终认定结论。医疗保险专家评审小组由市级医疗保险经办机构组织建立并负责管理。第十七条门诊特殊疾病认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保认定的