2013铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识剖析

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1、2013铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 铜绿假单胞菌假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa，P.aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。下呼吸道是院内感染最常见的发生部位，主要包括支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并感染和肺炎，由多重耐药PA（multidr

2、ugresistantPaeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA肺部感染的诊断和治疗具有重要意义。一、微生物学特点假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的革兰阴性杆菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖（Nonfermenters）革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，特别是医院感染的主要病原之一。PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。 PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0µm，长约1.5-3.0µm。一端有

3、单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 二、流行病学 （一）流行状况 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染尤其是肺部感染的发病率不断增加。国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最有代表性的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示2005年8家成人综合性教学医院PA的分离率占革兰阴性菌的11.6%，居第2位（大肠埃希菌居第1位）。从2006年起参加监测的医院不断增加，2009年达到14家医院，资

4、料显示从2006至2011年，PA的分离率分别占革兰阴性菌的14.1%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%和14.2%，居第2~4位。2009年有13家教学医院参与的中国医院内感染抗生素耐药监测计划（ChineseAnti-microbialResistanceSurveillanceofNosocomialinfections，CARES）中PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率为10.8%。这一点在呼吸系统感染更为突出，根据美国疾病控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA肺炎的发生率在逐年

5、升高，从1975年到2003年医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了一倍[1]。在一项大规模ICU感染病原学的流调中PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23%（8244/35790），也是最常见的从呼吸道分离出的细菌（31.6%）[2]。美国一项关于呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）的回顾性研究显示PA分离率达9.3%，尤其是上机4天以后。即便得到有效地治疗，PA导致的感染总病死率达4

6、2.1%~87.0%，直接病死率为32%~42.8%[3]。2005年胡必杰等报告562例HAP中PA的分离率为18.6%，列第一位；我国近期进行的13家大型教学医院HAP临床调查结果显示，PA的分离率为20.9%，居第2位。二是PA的耐药率居高不下。全球细菌耐药监测数据（SENTRY）显示PA在HAP致病原中居前几位，同时伴随着对常用抗菌药物耐药率的逐年提高[4]。中国CHINET2005年~2011年连续监测资料显示，PA对常用抗生素的耐药率保持在较高位置，但略有下降趋势。如亚胺培南的耐药率分别为31.0%、42

7、.8%、35.8%、30.5%、30.5%、30.8%和29.1%，对美罗培南的耐药率分别为32.0%、34.1%、28.5%、24.5%、25.2%、25.8%和25.0%，但其中全（泛）耐药（PDR）菌株数量显著增多，达到1.8%[5]。这一点同样在呼吸系统感染更为突出，我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率高达70.7%和48.8%[4]，远高于CHINET监测分离菌中PA对碳青酶烯类的耐药率。PA对于其他具有抗假单胞菌活性的药物敏感性也不容乐观，2011年CHINET资料显示PA对阿米卡

8、星、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率分别为14.3%、19.8%、19.5%、20.8%和21.7%[5]。 PA导致的社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%~1.9%，中国的流行病学调查资料结果类似，只有1.0%[5]。一