原发性肝癌诊疗规范解读

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1、原发性肝癌诊疗规范解读第六届全国疑难及重 2013-05-23 分享作者：叶胜龙 复旦大学中山医院、复旦大学肝癌研究所　　原发性肝癌恶性程度高，起病隐匿，病情进展快，而且容易复发转移；我国肝癌多发生在肝炎、肝硬化基础之上，不仅造成机体的损伤，还大大降低肝脏的再生和储备功能，严重影响肿瘤的治疗和预后。肝癌的治疗不仅需关注消除肿瘤本身，而且必须同时注重保护患者肝功能、减少肝功能损害。中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)以及中华医学会肝病学会肝癌学组联合召开了多次研讨会，汇集了国内肝癌诊治领域各学科的数十名知名专家，依据循证医学证据，进行了深入研讨，形成了《

2、原发性肝癌规范化诊治专家共识》。在此基础上，卫生部医政司2011年9月正式发布了《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》，对提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后具有重要意义。一、肝癌规范治疗临床评价的循证医学依据　　对肝癌规范治疗的临床评价必须以循证医学为依据。肝癌规范治疗的最主要评价标准是患者生存获益。肝细胞癌的循证医学临床研究表明，总体生存期（OS）和至疾病进展时间（TTP）分别是III期和II期临床试验设计的首要终点，也是评价临床疗效的主要依据。至复发时间(TTR)是根治性治疗评价疗效的重要指标。以往强调的客观有效率是一个较次要的替代疗效指标。二、诊断和分期　　肝癌的临床诊断包

3、括血清肿瘤标志物和影像学检查。我国的临床实践表明，AFP仍是肝细胞癌（HCC）最常用的血清学指标。CT、MRI和超声造影为临床上肝癌的诊断和制定治疗方案提供了可靠的依据。规范提出，对于肿瘤直径>2cm的结节有一项影像学检查阳性、1～2cm结节有2项影像学检查阳性结果一致，即可确立诊断。通过放射学或病理检查难以确定直径<1cm的微小结节。然而，由于我国肝癌患者大多合并肝硬化，异型增生结节与早期肝癌的鉴别，以及不典型占位性病变的鉴别诊断，仍是有待深入研究的难题。　　肝癌的分期对指导治疗和判断疗效具有重要的意义。肝癌的分期需从肿瘤的大小部位、门静脉侵犯、肝功能代偿和全身状况全面考虑。国

4、际上不同的国家采用不同的分期标准，差异明显，目前难以统一。其中TNM分期由于术前或非手术治疗患者难以准确判断血管侵犯，实际应用受到限制。BCLC分期系统在西方国家获广泛应用，但亚太地区患者肝硬化程度和血管侵犯程度不同，该系统对临床判断难度大。因此有必要依据循证医学的原则制订适合我国国情的分期标准。三、外科治疗　　外科治疗（肝切除术、肝移植）是根治肝癌的主要手段，是肝癌取得长期生存重要的治疗方法。早期肝切除术是目前治疗肝癌最有效的手段之一。肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的重要环节，肿瘤能否切除及其疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完整包膜

5、及静脉癌栓密切有关。肝癌的手术治疗尤应注重根治性切除。局限于肝内的肿瘤理论上都可以手术切除，但必须有足够的肝脏储备功能。肝硬化对肝再生能力的影响也必须认真考虑。目前外科姑息性切除的指征有所扩大，对于肝癌局限而伴门静脉或胆管内癌栓或合并严重门静脉高压的肝切除治疗，均有相对应的手术治疗适应证，并有待继续积累经验。姑息性切除术后均应及时积极抗肿瘤治疗，控制肿瘤的生长，进一步延长患者带瘤生存时间。　　肝癌患者术后的5年复发率高达60%-80%，如何降低肝癌切除术后复发是临床上的难题。肝癌根治性切除术后均应定期复查，采取综合干预治疗清除残癌或预防复发，这是提高肝癌疗效的重要手段。肝癌复发转

6、移不仅与肿瘤的分子特征直接有关，而且与肿瘤微环境密切相关，其防治宜采用免疫调节、局部消融等多种模式的联合治疗。　　肝移植已成为肝癌治疗的一个重要手段，选择合适的适应证是影响肝癌肝移植术后肝癌复发的关键因素。肝移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者，但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。目前，Milan标准已经得到大宗病例的临床验证，并在国际上得到推广。我国多家中心对肝癌肝移植适应证进行了有益的探索，提出多个选择标准。规范推荐采用UCSF标准。如何在保证短缺供肝资源的最合理使用与救治更多肝癌患者间寻求平衡，有待于前瞻性、多中心、大样本的充分验证，依据高水平的循证医学证据

7、形成共识。肝癌肝移植术前和术后辅助治疗及正确使用免疫抑制剂对预后的影响，是肝癌肝移植要特别考虑的问题。四、局部治疗 　　影像引导下的非手术局部消融治疗（瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等）主要适用于单个肿瘤直径5cm以下、或直径3cm以下不超过3个病灶、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。超声引导下经皮穿刺消融治疗安全性高、副反应轻，对于直径3cm以下、病灶数<3个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，其疗效接近手术切除，而对患者的损伤远低于手