中国农村健康保险制度的发展(全)

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1、中国农村健康保险制度的发展刘远立哈佛大学公共卫生学院，波士顿，麻省，美国摘录：自从一度辉煌的合作医疗制度在80年代早期衰败以来，许多农村的社区，尤其是贫困农村，面临着许多重大问题。而80年代早期正是中国由集体农业生产向家庭承包责任制转变的时期。1993年，农村居民的保险覆盖率已经很低了，只有12.8%。到1998年，则只有9.5%的农村居民参加了保险。利用费的收取和昂贵的直接成本足以使许多没有能力支付他们所需的基本医疗保健的农民放弃治疗。贫困导致医疗费也是一个严重的问题，这样就引出了一个问题：尽管

2、中国经济快速发展，为何农村医疗保障制度没有在中国蓬勃发展？本文分析了农村医疗保险在中国缺乏的根本原因。我们发现，为社区志愿融资计划和政府政策的不足是两个主要障碍。最近，中国政府宣布了一项新的农村卫生筹资政策，依赖于“匹配的基金”，由中央和地方政府以及家庭的筹集。根据中国过去的经验和正在进行中的试点项目，可以推断出新模式有成功的潜在可能。关键词:医疗保险、农村、筹资、政府、政策介绍：约有70％的中国的12.9亿人口生活在农村地区，并主要从事农业。为了在非正式的部门工作的人们如何提供资金给保健的问题还

3、没有被解决，如在农业。（Bennettetal.1998;CMH2002）。今天，大多数中国的农村人口没有任何医疗保险。我们利用1998年国家卫生服务总调查的数据测算了不同农村地区的医疗费用对贫困人口比例的影响。整个农村样本的贫困人口比例为7%。通过自费支付医疗保健使得贫困人口比例增长了3个百分点还要多。换句话说，医疗费用使得生活在贫困线以下的农村居民数增加了44%(Liuetal.2001)。比较从1993年和1998年全国调查的结果，医疗贫困化问题似乎已经随着时间的推移变得更加明显（MOH19

4、99）。因此，提供农村医疗保险似乎不但是一个重要的健康保护措施，而且是一个重要的减贫战略（WorldBank1997,2000）。但为什么中国尚未制定一个可行的农村医疗保险制度？为了回答这个问题，接下来简要地回顾一下中国卫生体制发展的历史。中国是世界上第一个大国，在20世纪70年代发展全国农村健康保险制度。其以社区为基础的农村卫生筹资，提供系统，被称为农村合作医疗制度，是一个整体的农业生产和（Zhang1992）社会服务集体制度的组成部分。根据农村合作医疗制度，医疗融资依靠预先付款计划。合作医疗靠

5、的是预付制，多数村子通过三个渠道筹集合作医疗的经费：（1）保费——根据合作医疗计划的受益结构及当地的经济状况来定，每户农民约0.5%~2%的年收入（4~8元）用于基金；（2）集体福利基金——每个村从集体农业生产或农村企业中拿出一部分收入用于福利基金；（3）上级政府补助。大多数情况下，这一部分用于补偿卫生人员和购买医疗设备。1960年后期，大约90%的中国村庄（当时叫“大队”）建立了合作医疗。很多人认为这种社区卫生筹资的组织形式对于中国成功完成其“第一次卫生革命”起到了相当大的作用(Sidel198

6、2,1993;Chen1989;UNDP1998)。80年代以来，中国已经从中央计划经济向市场经济走，这也是一个在卫生系统反映的趋势(Jamison1984;HsiaoandLiu1996)。随着经济领域内的日益增长的商业化，医疗保健已经越来越取决于的支付能力。在农村，集体农业向家庭联产承包责任制的转变，削弱了合作医疗的经济基础。1993年，农村居民的保险覆盖面已下降到12.8％（卫生部1994年）。1998年，只有9.5％的农村人口投保（卫生部1999年）。尽管采取了医疗费用不断上升的地方，在农

7、村人口的保险覆盖率还是减少了（如表1所示）。表1:中国医疗费用和医疗保险覆盖面　199019931998改变%（1990-98）医院医疗花费(元)　　　　　每次门诊114079625%每次住院47316682891511%各种医疗保险覆盖城市53.7%42.1%-22%农村　12.8%9.5%-25%　资料来源:卫生部卫生统计年报2000；卫生部,1993、1998全国卫生服务调查在国际上，作为一个国家的收入增加，该国政府的卫生总支出的份额也呈上升趋势。尽管卫生总费用占GDP的比例从1980年的3

8、.2%增至1998年的4.8%，其中政府在总费用中所占份额却从1980年的36.4%降至1998年15.5%，与国际趋势相反。同期的个人支付占总费用的比例由23.2%增至57.8%。自从一度辉煌的合作医疗制度在80年代，早期衰败以来，许多农村的社区，尤其是贫困农村，面临着许多重大问题。利用费的收取和昂贵的直接成本足以使许多没有能力支付他们所需的基本医疗保健的农民放弃治疗。而且医疗费用可以带来经济困难(YuanandWang1998;Liuetal.2001)。自从在80年代初的经济