晋中医疗机构校验现场审查基本标准评分表试行

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1、晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（一）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）医疗机构名称法人代表：主要负责人：职称：审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况一、医疗机构基本标准符合情况（39分）1．人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。核查医师、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。12人员配备不达标每人次扣1分。管理组2．科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，按照《执业许可证》登记内容执业。核查医疗机构科室设置。8必设诊疗科目每缺1个扣1分。管理组3．医疗机构房屋建筑

2、执行《医疗机构基本标准》，功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理。核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等。4房屋面积不达标不得分，各科室未分开扣1分/科。管理组4．设备配置达到相应的《医疗机构基本标准》。核查基本设备和专科设备配置。4设备配置不合要求,每缺1件扣2分。管理组5．医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实宜并装订成册。核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。4医疗机构工作制度、人员岗位职责每缺1项扣1分；不实宜扣1分，未装订成册扣1分。管理组6、

3、资信证明或资产评估资料。查开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告4无开户银行资信证明或资产评估报告、审计报告、财务报表不得分管理组7、消防安全查看消防安全组织、消防设施、设备、器材。3消防、设施、设备、器材不健全各扣1分，无消防合格意见书不得分。管理组二、依法执业情况（40分）1．医疗机构依法执业情况。1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构的名称及各科室名称命名符合规范要求。15超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣1分/项；无人员配备

4、的诊疗科目未及时注销扣1分/科；其它项目变动未办理申请手续扣3分/项；名称使用不规范扣1分/科管理组医护组-3-山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（二）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况二、依法执业情况（40分）2．人力资源资质，医技人员依法执业。查阅值班表、处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。10发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医护技人员超范围跨专业执业扣4分/人；无执业许可扣3分/

5、人；实习、进修医生独立执业扣3分/人，立即整改。医护组3．医疗管理严格执行诊疗常规。严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法。药品管理规范。抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记。5执行医疗常规、规范，1人不合格扣1分；病历书写、处方不符合规范扣0.5分/份；抗菌药物使用不合理扣0.5分/例，超范围使用药品扣0.5分/例医护组4．医院感染管理、消毒隔离与传染病防治符合相关规定。1、严格执行消毒隔离制度，消毒剂浓度和配制，记录，标识准确清晰，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室

6、等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录。2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要。3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规范要求。4、按照传染病防治法规要求登记、报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。8一项制度未执行扣1分；无消毒灭菌设备扣2分，措施未落实或不规范一项扣2分；医疗废弃物和一次性医疗用品管理不规范一项扣1分；未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣1分；感染组5.放射诊疗许可证校验查看放射诊疗许可证3未按期校验扣3分；管理组三、医疗质量和医疗安全保

7、障措施的落实情况（21分）1、医疗质量管理1、设立质量管理体系。2、严格贯彻落实医疗安全核心制度。3、对发生的医疗纠纷、争议、事故、投诉定期结合分析，制定针对性整改措施。7医疗质量管理体系不健全扣1分；核心制度不健全，执行不到位扣3分；对医疗纠纷、争议、事故、投诉综合分析，制定针对性的措施不力扣3分；有重大医疗纠纷、事故暂缓校验。医护组-3-山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（三）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）审查项目审查要求审查方法分值扣分标准考评组得分审查情况三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实

8、情况（21分）2、护理管理、护理质量管理、护理人员资质、护理规章制度。查护理管理体系、护理质量管理机制、护理规章制度和落实。护理工作基本设备，护理管理培训。4护理人员资质、配备、依法执业、护理组织体系、护理工作基本设备、严格执行护理专业培训不符合要求，每项扣1分。医护组3、医技科室严格按照有关管理规范开展工作查阅检验