安全许可证件延期申请表

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1、建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：罗田大别山路桥工程建设有限公司填报日期：　2011年8月10日　申请类别：首次申请[]延期申请[√]中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书

2、有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可用A4型纸打印。目录1、湖北省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表2、企业法人营业执照副本复印件3、企业资质证书副本复印件4、原《安全生产许可证》复印件及正、副本原件5、企业各级安全生产责任制和安全生

3、产规章制度目录6、企业“三类人员”（主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）名单及考核证书复印件7、企业特种作业人员名单及省核发的证书企业法定代表人声明本人郑耿（法定代表人）421123196309270073（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企

4、业法人代表：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称罗田大别山路桥工程建设有限公司注册地址（邮编）罗田县凤山镇前进街1号（438600）营业执照注册号421123000002855安全生产许可证号（鄂）JZ安许证宇（2005）001874取证时间联系电话0713-5058639传真电话0713-5052757电子邮箱无职工年平均人数100资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质公路工程施工总承包贰级增项资质公路路基工程专业承包贰级公路路面工程专业承包贰级资质证书编号A202404211

5、2303-412二、企业主要负责人简况法定代表人姓名郑耿性别男最高学历本科职务董事长职称工程师专业公路工程固定电话0713-5058639移动电话安全生产考核合格发证单位湖北省住房和城乡建设厅发证时间2011.08.05证书编号鄂建安A（2008）0001360证书有效期2014经理姓名姚建初性别男最高学历大专职务项目经理职称工程师专业公路工程固定电话0713-5052757移动电话13986527535安全生产考核合格发证单位湖北省住房和城乡建设厅发证时间2011.08.05证书编号鄂建安B（2

6、004）0800431证书有效期2014分管安全生产副经理姓名于争光性别男最高学历大专职务项目经理职称工程师专业公路工程固定电话0713-5052757移动电话13986527535安全生产考核合格发证单位湖北省住房和城乡建设厅发证时间2011.06.20证书编号鄂建安A(2011)0003455证书有效期2014三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期01陈志刚B公路工程湖北省住房和城乡建设厅2010/6/29鄂建安B（2010）000552920

7、10-201302董国辉B公路工程湖北省住房和城乡建设厅2010/6/29鄂建安B（2010）00055282010-201303张祝三B公路工程湖北省建设厅2004/11/23鄂建安B（2004）08004272008-201104刘锦珠B公路工程湖北省交通厅2005/07/28鄂交安B(05)G07432008-201105孙中元B公路工程湖北省建设厅2005/05/20鄂建安B（2004）08010682008-201006张志强B公路工程湖北省建设厅2004/11/23鄂建安B（2004）

8、08004262008-201107肖剑锋B公路工程湖北省建设厅2005/05/20鄂建安B（2004）08010692008-201108董锦如B公路工程湖北省建设厅2004/11/23鄂建安B（2004）08004292008-201109邱俊B公路工程湖北省住房和城乡建设厅2010/06/29鄂建安B（2010）00055302010-201310彭争春B公路工程湖北省住房和城乡建设厅2010/06/29鄂建安B（2010）00055302010-2013四、专职安全生产管理