口腔科门诊正畸患者就诊问卷调查表

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1、口腔科门诊正畸患者就诊问卷调查表一、基本情况填表时间：年月日身份：□战士及学员□士官□在职干部□军人家属□地方性别：□男□女年龄：□<18岁□18~23岁□>23岁疗程：□<6个月□6~18个月□18~30个月□>30个月二、问卷调查（请根据您的实际感觉程度，在5个方格中选择一格划“√”）（一）正在进行的正畸治疗是否对您下列日常生活产生影响1.影响吃东西①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□2.影响说话①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□3.影响清洁牙齿①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□4.影响睡眠①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□5.影响微笑①从不□②很少□③

2、有时□④经常□⑤总是□6.影响情绪①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□7.影响工作或学习①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□8.影响社会交往①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□9.影响体育运动①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□（二）在正畸治疗过程中您的经治医生可能有下列行为1.当觉得治疗可能会带来痛苦时会提前告诉我①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□2.在治疗过程中告诉我要保持平静和放松①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□3.对我不爱护牙齿的行为提出批评①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□4.在治疗过程中能理解我的感受①从不□②很少□③有时□④经常□

3、⑤总是□5.动作迅速但不鲁莽①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□6.对我很友好①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□7.鼓励我对自己的治疗情况提出疑问①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□8.使我感觉到很受欢迎①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□9.在治疗过程中对我很有礼貌①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□10.用通俗易懂的话告诉我目前的治疗情况①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□11.在开始操作之前告诉我将进行什么样的治疗①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□12.重视我所说的话①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□13.打消我在治疗过程中的疑虑，使我

4、很放心①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□14.治疗过程中询问我是否有痛苦或者其它不适①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□15.言行举止沉着冷静①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□16.问我就诊时是否有紧张及恐惧情绪①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□17.对每一步操作都做出解释①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□18.对我所说的话能认真对待①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□19.对我很有耐心①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□20.偶尔和我交谈，闲聊些其它的事情①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□21.告诉我如果我感觉疼痛，会减轻我的疼痛①从不

5、□②很少□③有时□④经常□⑤总是□22.在治疗过程中给我精神上的支持①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□23.会尽可能避免对我造成的疼痛①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□24.脸上经常保持微笑①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□（三）在正畸治疗过程中1.通过与医生的交谈，您是否能够了解自己目前的口腔状况①完全不了解□②不太了解□③基本了解□④比较了解□⑤完全了解□2.通过与医生的交谈，您是否了解未来几个月口腔状况将会发生的变化①完全不了解□②不太了解□③基本了解□④比较了解□⑤完全了解□3.对于在治疗过程中您所希望了解的问题，医生是否告诉了您①从不告诉□②很少告诉□

6、③有时告诉□④大部分告诉□⑤全部告诉□4.医生是否能够理解您的治疗要求①很不理解□②不太理解□③有时理解□④比较理解□⑤很理解□5.医生是否能够理解您对治疗疼痛产生的不安①很不理解□②不太理解□③有时理解□④比较理解□⑤很理解□6.医生在治疗中是否能对您平等相待①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□7.医生在治疗过程中是否认真①很不认真□②不太认真□③有时□④比较认真□⑤很认真□8.您对医生的治疗是否满意①很不满意□②不满意□③一般□④满意□⑤很满意□9.您每次复诊医生是否都能清楚下一步该如何治疗①很不清楚□②不太清楚□③有时清楚□④比较清楚□⑤很清楚□（四）在正畸治疗过程中1

7、.医生把我当作一位朋友平等对待，而不仅仅是一位患者①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□2.医生对我很关心，并尽可能达到最好的治疗效果①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□（五）您选择正畸治疗原因1.影响容貌美观及个人形象①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□2.影响口腔功能（发音、咀嚼、吞咽、呼吸等）①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□3.影响口腔健康（牙龈炎及牙周炎等）①从不□②很少□③有时□④经常□⑤总是□（六）您选择正畸治疗原因1.家长或亲友的要求①从不□②很少