北京市家庭保健员计划效果评价信息收集表

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1、北京市“家庭保健员计划”效果评价信息收集表为积极动员社区居民主动参与慢性病的防治，充分发挥家庭成员在慢病管理、健康生活方式维护和医患互动联络的作用，北京市卫生局启动了“家庭保健员”推广计划。为评估项目效果并使家庭保健员的培养具有针对性，以下对慢性病患病情况进行调查，我们会严格保密您的个人信息，请保证信息的真实性。区：_______社区卫生服务中心：_____________社区卫生服务站_____________项目负责人：___________电话：_______________Email：________________

2、_一、一般情况1、本人姓名：______________2、家庭保健员姓名：3、与家庭保健员的关系：①夫妻②父母③子女④保健员本人⑤其他4、性别：①男②女5、年龄：6、文化程度：①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上7、目前患有以下哪种慢性病或症状（可以多选）：①无②高血压③糖尿病④高血脂⑤冠状动脉硬化⑥心绞痛⑦心肌梗死⑧中风（脑卒中）⑨恶性肿瘤⑩其他二、生活习惯（以下均询问最近一月情况）8、吸烟情况：①从不吸②每天10支以上③每天5-10支④每天<5支⑤已戒烟(1月以上)9、饮酒情况：①经常饮酒（每周大于两次）②偶

3、尔（每周少于两次）③极少（每月少于三次）④从不10、有目的的体育锻炼（如散步、跳舞、扭秧歌、跑步、打球等等，但不包括体力工作）时间：①几乎不锻炼②1-3小时/周③4-6小时/周④≥7小时/周1、早餐食用情况：①极少吃（<1次/周）②经常不吃（<3次/周）③经常吃（>3次/周）2、蔬菜食用情况：①较少（<8两/天，按生菜算）②一般（8两-1斤/天）③较多（>1斤/天）3、水果食用情况：①较少（<2两/天）②一般（2两-4两/天左右）③较多（>4两/天）4、豆、奶及豆奶制品食用情况：①较少（<3两/天）②一般（3-5两/天）③较

4、多（>5两/天）5、炒菜用油：①多（>30克/天）②一般(20-30克/天)③少（<20克/天）6、饮食咸淡（食盐摄入量）：①咸（>6克/天）②一般（3-6克/天）③淡（<3克/天）7、日常生活心态的调整：①不注意②较注意③非常注意三、生理指标记录8、身高：CM（仅需测量一次）9、体重：Kg10、血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg11、（非必填）血糖：空腹mmol/L,非空腹mmol/L，HbAlc%感谢您的参与与配合