食品流通许可申请表

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1、食品流通许可申请表名称经营场所邮政编码负责人联系电话固定电话手机主体类型经营方式经营面积正本数量壹（份）传真电话副本数量壹（份）E-mail许可范围我自愿申请：经营种类：1、预包装食品□2、散装食品□3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。负责人签字（盖章）：年月日负责人、食品安全管理人员名录姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码国籍信用信息担任职务备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负

2、责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处注：如本页不够粘贴，可复印使用。经营场所证明名

3、称经营场所产权人证明同意将位于上述地址㎡的房屋以方式提供给该单位使用，使用期限为年，该经营场所不属于“两违”建筑。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字（或留存指纹）：年月日需要证明情况对以上内容，本单位予以确认。证明单位公章：年月日核发《食品流通许可证》情况发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本壹份，副本壹份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注