住院医师手册-泌尿外科分册

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1、住院医师（培训）手册-泌尿外科分册第八章肾上腺外科疾病（1.5万字）1.肾上腺生理【概述】肾上腺由中央髓质和周围皮质组成，二者在组织发生、腺体结构和激素功能方面均不相同。【肾上腺皮质生理】肾上腺皮质分三层：最外层球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固酮；中层束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇；内层网状带细胞分泌性激素，主要是脱氢表雄酮和雄烯二酮，也能分泌少量糖皮质激素。皮质激素合成后以游离形式分泌入血循环中。血液中皮质激素约90%以结合形式存在，仅10%以游离形式存在。结合型皮质激素与游离型可以相互转化，维持动态平衡。游离型皮质激素

2、可直接进入靶细胞发挥生理功能。各种皮质激素的降解代谢主要在肝脏中进行。【肾上腺皮质激素的生物学作用】糖皮质激素的作用对物质代谢的作用：（1）对糖代谢的影响：糖皮质激素可促进糖异生，使肝糖原增加，同时抑制组织对葡萄糖的摄取和利用，升高血糖。（2）对蛋白质代谢的影响：糖皮质激素促进肝外组织，特别是肌肉组织蛋白质分解，为糖异生作用提供氨基酸。糖皮质激素分泌过多时，蛋白质出现负氮平衡，将出现肌肉消瘦，骨质疏松，皮肤变薄，淋巴组织萎缩等。（3）对脂肪代谢的影响：糖皮质激素有促进脂肪分解，增强脂肪酸在肝脏中的氧化过程，有利于糖异生作用。但皮质功能

3、亢进时，糖皮质激素对身体不同部位的脂肪作用不同，四肢脂肪组织分解增强，而腹、面、肩及背部的脂肪合成有所增强，出现向心性肥胖的特殊体形。对水盐代谢的作用：皮质醇对肾远曲小管和集合管重吸收和排出有轻微的促进作用，即有较弱的贮钠排钾作用。另外，皮质醇还可降低肾小球入球动脉血管阻力，增加肾小球血浆流量而使肾小球滤过率增加，有利于排水。肾上腺皮质功能不全者，排水能力降低，严重时出现“水中毒”，适当补充糖皮质激素可得到缓解。对血细胞的作用：糖皮质激素可增加红细胞、血小板和中性粒细胞的数量，减少淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的数量。对循环系统的作用：糖皮质

4、激素能增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，有利于提高血管张力和维持血压；还能降低毛细血管的通透性，减少血浆渗出，有利于维持血容量。在应激反应中的作用：当机体受到各种应激刺激时，血中ACTH浓度立即增加，糖皮质激素也相应增多，产生应激反应。临床上还利用其药理作用，用于抗炎、抗过敏、抗中毒及抗体克治疗。盐皮质激素的作用盐皮质激素中醛固酮对水盐代谢的作用最强。醛固酮促进肾远曲小管及集合管重吸收钠离子，排出钾离子，即“吸钠排钾”作用。醛固酮对水的代谢是间接的。由于细胞外液钠离子增多，造成渗透压增高，刺激下丘脑-垂体后叶系统分泌抗利尿激素，促进肾

5、小管对水的重吸收。当醛固酮分泌过多时，导致水、钠贮留，引起高血钠、高血压和低血钾症。相反，醛固酮缺乏则水钠排出增加，血压降低，血钾升高。皮质性激素的作用肾上腺皮质只分泌极微量的睾酮，分泌的主要性激素是脱氢表雄酮和雄烯二酮，后者是睾酮的前体分子，在脂肪或肌肉组织内转化为睾酮。在激雄激的作用下，男女少年出现最早期的阴毛和腋毛。【肾上腺皮质激素分泌的调节】糖皮质激素的调节体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，ACTH

6、则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH,这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。盐皮质激素的调节(1)肾素—血管紧张素系统：肾素是肾小球旁器颗粒细胞分泌的一种蛋白水解酶，能使血管紧张素原转变为血管紧张素I。当血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ后，就能刺

7、激肾上腺球状带细胞分泌醛固酮。在醛固酮分泌增多后，钠水潴留，细胞外液量增多，肾血管灌注压力升高，可反过来抑制肾素的分泌。这一系列反应称之为肾素—血管紧张素—醛固酮系统。影响肾素分泌的主要因素是：①肾血管灌流压的变化。压力降低，促进肾素分泌，压力升高则抑制肾素分泌。②肾小管内钠离子浓度的高低。钠离子浓度降低，促进肾素分泌，反之则抑制肾素分泌。②交感神经分泌的儿茶酚胺也可直接作用于颗粒细胞使肾素分泌增加。(2)血浆钠、钾离子浓度：血浆钠离子浓度降低可直接促进肾上腺球状带细胞分泌醛固酮，反之则抑制醛固酮分泌。球状带细胞对血浆钾离子浓度的变化

8、也非常敏感，稍有升高，就能使醛固酮分泌明显增加。(3)促肾上腺皮质激素：在正常生理情况下，醛固酮的分泌量并不受血浆促肾上腺皮质激素水平高低的控制。但在应激状态(外伤、手术、焦虑等情况)下，随着促肾上腺皮质激素分泌增多，醛