医保办公室工作制度

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1、医疗保险办公室工作制度一、在分管院长的领导下，认真执行办公室职责，贯彻医疗保险的各项政策、规定。二、负责制定医院医疗保险管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院工作人员进行业务培训和指导，达到控制费用的不合理增长，抑制不合理费用发生。三、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。四、严禁以职谋私，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生，树立“以病人为中心”的服务理念，做好参保、参合患者的解释及调解工作。五、负责对医疗保险病人的转科、转院审核。六、工作中因不负责任或违反

2、上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给与相应处分，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。七、及时办理各项业务的审核及费用核算，以便于医院资金的及时周转。八、本制度由上级行政管理部门监督检查落实情况。11医疗保险学习培训制度全体干部职工必须自觉努力学习政策、文化、业务知识，不断提高自身素质，以适应新形势发展的需要。为提高全院各科室人员和医疗服务人员的政策业务水平，不断提升服务效率，提高医疗服务质量，尽快达到使广大参合患者得到更优质的医疗服务，决定定期举办相关人员培训，现将有关事宜通知如下：一、培训对象（一）各临床科室医疗护理人员（

3、二）医疗保险办公窗口操作人员（三）医院与业务有关人员二、培训内容（一）医疗保险基本政策、管理规定及省、市补偿方案；（二）医疗费用审核与外伤调查的基本方法、技巧。三、培训时间（一）每年两次学习讲座、（二）如有紧急文件及修改政策内容，随时进行学习新政策及文件内容；（三）定期科室每周利用晨会时间学习医疗保险相关知识，如遇特殊情况，时间安排上可作适当调整；由医疗保险办人员检查学习情况。11医保患者住院管理制度一、严格执行住院等级制度。医疗患者住院时，工作人员要认真核对患者的医疗保险证，在办理完住院手续后到我院医保窗口按照医疗保险证上的病人资料进行

4、详细登记。如证件信息不全（无照片或身份证号码的、年龄等填写不完全）要到市、区（县）医保处完善参合信息，登记成功后，留下医疗保险证，以便工作人员检查。二、医保办公室要把每日登记后的住院病人信息及时输入微机并联网传到市、区（县）卫生主管部门的医保管理办公室。三、病人登记后入住科室时，科室医务人员要再一次对患者身份进行核定。四、要严格把握住院标准，防止轻病纳入现象发生。严禁对挂床病人按照住院病人进行报销，做好医疗保险患者的住院管理，保证医疗保险基金的安全、合理使用。五、参保患者住院，按照住院报销比例交纳住院押金。费用亦可分段交纳，病房对参合病人

5、一览牌、床头牌等要做特殊标识，参保病人交够押金后可按比例透支。六、参保病人住院期间，每天发生的各项费用可及时查询，药品、诊疗目录外自费的项目，应征得参保患者或其家属的同意并在“自费项目协议书”上签字方可实行。“自费协议书”要附在病历中。参保病人急性病带药不得超过7天，慢性病不得超过14天，且只限口服药。11一、配备相应的管理和窗口工作人员，实现监管和服务分离。确保患者出院当日拿到助资金，对特殊情况需要调查的患者，有关工作人员要在规定时间内核实明确，及时给予补助。无故拖延病人补助的由相关责任人负责将补助金送达参保患者手中，并视情节给予相应处

6、分。二、参保患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。医疗保险结算制度一、负责参保患者材料的收集、费用结算、资料整理及数据统计工作。二、提高工作效率，尽量减少患者的结算等待时间，做到当日出院，当日结算。三、每日结算完毕后，及时整理结算材料并分市、区（县）保存。四、每月末，根据各市（县)医疗保险管理部门要求，汇总数据并填写相应表格，在规定时间内报送。五、及时处理工作中遇到的问题，定期汇总并提出改进工作的方法。六、对各市、区（县）医疗保险管理部门审核材料时提出的问题应认真核实、及时反馈。七、熟悉医疗保险政策规定，耐心解答患者的问题

7、。热情服务，周到细致。11医疗保险政策告知制度一、科室在为患者诊疗过程中，如因病情需要使用目录外诊疗项目和药品时，经治医师要告知患者或其家属，征得患者或其家属同意并在自费项目审定表中签字后施行，审定表应附在病历中。二、对未告知而擅自使用目录外诊疗项目或药品所产生的医疗费用不能进行补偿的部分，由经治医师承担。三、患者住院期间，耐心解释患者或家属提出的疑问。参保患者出院时，科室应为患者提供结算所需的诊断书、出院记录、身份确认书等材料，值班护士检查患者材料齐全后，告知患者到医疗保险结算中心办理结算。医疗保险医务人员工作制度一、加强医疗保险政策的

8、学习和培训，将医务人员的医疗保险培训和考核情况列入年终综合考核。二、严格执行《医疗保险基本药品目录》等相关诊疗服务规范。三、认真执行参保患者出入院标准，不得诱导患者入院。也不得推诿和拒收符合入