政务服务事项实施清单填报表格

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1、政务服务事项实施清单填报表格基本编码/实施编码/事项名称城镇门诊重症事项类型基本医疗卫生设定依据《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（衡政[2001]62号）、《衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（办字[2014]72号）行使层级县级权限划分县级行使内容实施机构武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心实施主体性质行政机关法定办结时限及时受理条件在我医保中心参保职工，患有所规定的门诊特殊疾病申请材料材料名称是否必须原件份数复印件份数示范文本诊断证明、身份证复印件、病例复印件是1随本表附后一寸彩色照片是3联办机构定点医疗机构中介服务办理流程环节顺序环节名称办理人员办理时限备注

2、首环节受理第二环节审核第三环节……第..环节……尾环节办结数量限制结果名称决定书/批文/制式证照名称等结果样本是否收费收费标准收费依据服务对象办件类型承诺办结时限通办范围办理形式预约办理网上支付物流快递运行系统办理地点定点医疗机构办理时间咨询电话常见问题监督电话填表联系人姓名联系电话备注政务服务事项实施清单填报表格基本编码/实施编码/事项名称转外住院医疗费用审核事项类型基本医疗卫生设定依据《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》衡政办[2012]43号行使层级县级权限划分县级行使内容实施机构武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心实施主体性质行政机关法定办结时限45个工作日受理条件

3、申请材料材料名称是否必须原件份数复印件份数示范文本1住院病历复印件（加盖医院复印章）；2、诊断证明（加盖医院诊断证明专用章）；3、费用明细表（加盖医院收费章）；4、医院的机打正式结算票据、5、转诊转院审批表（医保签字页）、住院登记表，单位证明是1随本表附后指定的本人银行卡或存折账号复印件（目前指定为建设银行账号）；7、患者本人身份证原件及复印件（复印件正反面于A4纸上）是1联办机构中介服务办理流程环节顺序环节名称办理人员办理时限备注首环节受理第二环节审核第三环节……第..环节……尾环节办结数量限制结果名称决定书/批文/制式证照名称等结果样本是否收费收费标准收费依据服务对象办件类型承诺办

4、结时限通办范围办理形式预约办理网上支付物流快递运行系统办理地点武邑县职工医疗保险基金管理中心办理时间45个工作日咨询电话常见问题监督电话填表联系人姓名联系电话备注政务服务事项实施清单填报表格基本编码/实施编码/事项名称生育保险费征收事项类型行政征收设定依据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）行使层级县级权限划分县级行使内容实施机构武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心实施主体性质行政机关法定办结时限受理条件申请材料材料名称是否必须原件份数复印件份数示范文本随本表附后联办机构中介服务办理流程环节顺序环节名称办理人员办理时限备注首环节受理第二环节审核第三环节……第..环节……尾环

5、节办结数量限制结果名称决定书/批文/制式证照名称等结果样本是否收费收费标准《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）收费依据服务对象办件类型承诺办结时限通办范围办理形式预约办理网上支付物流快递运行系统办理地点武邑县职工医疗保险基金管理中心办理时间咨询电话常见问题监督电话填表联系人姓名联系电话备注政务服务事项实施清单填报表格基本编码/实施编码/事项名称医保基金征缴基数核定事项类型行政确认设定依据三定方案第四部分行使层级县级权限划分县级行使内容实施机构武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心实施主体性质行政机关法定办结时限受理条件申请材料材料名称是否必须原件份数复印件份数示范文本随本表附

6、后联办机构中介服务办理流程环节顺序环节名称办理人员办理时限备注首环节受理第二环节审核第三环节……第..环节……尾环节办结数量限制结果名称决定书/批文/制式证照名称等结果样本是否收费收费标准收费依据服务对象办件类型承诺办结时限通办范围办理形式预约办理网上支付物流快递运行系统办理地点武邑县职工医疗保险基金管理中心办理时间咨询电话常见问题监督电话填表联系人姓名联系电话备注政务服务事项实施清单填报表格基本编码/实施编码/事项名称医保待遇审批事项类型行政确认设定依据“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”国发（98）44号第三条行使层级县级权限划分县级行使内容实施机构武邑县城镇职工基本医

7、疗保险基金管理中心实施主体性质行政机关法定办结时限30个工作日受理条件申请材料材料名称是否必须原件份数复印件份数示范文本随本表附后联办机构中介服务办理流程环节顺序环节名称办理人员办理时限备注首环节受理第二环节审核第三环节……第..环节……尾环节办结数量限制结果名称决定书/批文/制式证照名称等结果样本是否收费收费标准收费依据服务对象办件类型承诺办结时限通办范围办理形式预约办理网上支付物流快递运行系统办理地点武邑县职工医疗保险基金管理中心办理时间咨