WST483.17-2016健康档案共享文档规范第17部分：门诊摘要.pdf

《WST483.17-2016健康档案共享文档规范第17部分：门诊摘要.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、犐犆犛１１．０２０犆０７中华人民共和国卫生行业标准犠犛／犜４８３．１７—２０１６健康档案共享文档规范第１７部分：门诊摘要犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋１７：犗狌狋狆犪狋犻犲狀狋犿犲犱犻犮犪犾狊狌犿犿犪狉狔２０１６０７１２发布２０１６１２１５实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布犠犛／犜４８３．１７—２０１６目次前言…………………………………………………………………………………………………………Ⅲ１范围……………………………

2、…………………………………………………………………………１２规范性引用文件…………………………………………………………………………………………１３术语和缩略语……………………………………………………………………………………………１４文档内容构成……………………………………………………………………………………………１５文档头规范………………………………………………………………………………………………２５．１文档活动类规范……………………………………………………………………………………２５．２参与者类规范………………………………

3、………………………………………………………２５．３关联活动类规范……………………………………………………………………………………４６文档体规范………………………………………………………………………………………………５６．１文档体章节构成……………………………………………………………………………………５６．２主要健康问题章节…………………………………………………………………………………５６．３症状章节……………………………………………………………………………………………６６．４实验室检查章节………………………………………………

4、……………………………………８６．５诊断记录章节………………………………………………………………………………………１０６．６用药章节……………………………………………………………………………………………１１６．７手术章节操作………………………………………………………………………………………１３６．８其他医学处置章节…………………………………………………………………………………１５６．９转诊建议章节………………………………………………………………………………………１５６．１０健康评估章节……………………………………………………

5、………………………………１７６．１１治疗计划章节……………………………………………………………………………………１８６．１２健康指导章节……………………………………………………………………………………１９６．１３费用章节…………………………………………………………………………………………２０附录Ａ（资料性附录）门诊摘要文档示例………………………………………………………………２３Ⅰ犠犛／犜４８３．１７—２０１６前言ＷＳ／Ｔ４８３《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：———第１部分：个人基本健康信息登记；———第２部分：出生

6、医学证明；———第３部分：新生儿家庭访视；———第４部分：儿童健康体检；———第５部分：首次产前随访服务；———第６部分：产前随访服务；———第７部分：产后访视；———第８部分：产后４２天健康检查；———第９部分：预防接种报告；———第１０部分：传染病报告；———第１１部分：死亡医学证明；———第１２部分：高血压患者随访服务；———第１３部分：２型糖尿病患者随访服务；———第１４部分：重性精神疾病患者个人信息登记；———第１５部分：重性精神疾病患者随访服务；———第１６部分：成人健康体检；———第１７部分：门诊摘要；———第

7、１８部分：住院摘要；———第１９部分：会诊记录；———第２０部分：转诊（院）记录。本部分为ＷＳ／Ｔ４８３的第１７部分。本部分按照ＧＢ／Ｔ１．１—２００９给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、第四军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院本部分主要起草人：杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁。Ⅲ犠犛／犜４８３．１７—２０１６健康档案共享文档规范第１７部分：门诊摘要１范围ＷＳ／Ｔ４８３的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于门诊摘要文档的应

8、用。２规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ＧＢ／Ｔ２２６１．１—２００３个人基本信息分类与代码第１部分：人的性别代码ＧＢ／Ｔ２２６１．２—２００３个人基本信